Due studi presentati al San Antonio Breast Cancer Symposium 2014 erano molto attesi: ICE ha testato la monochemioterapia adiuvante con capecitabina in una popolazione di pazienti anziane e SOFT ha testato la soppressione ovarica in donne in premenopausa. Alcuni estratti di quest’ultimo studio avevano già attirato l’attenzione al Congresso ASCO 2014.
Le donne over 65 con una nuova diagnosi di tumore al seno sono sottorappresentate negli studi clinici, sebbene rappresentino una buona metà di questi casi. Lo studio ICE (fase III) è stato dedicato proprio a questo collettivo ed è il più grande del suo genere fino ad oggi. Ha studiato la terapia adiuvante nelle donne di età ≥65 anni con tumore al seno unilaterale o bilaterale, linfonodo positivo o negativo, con rischio elevato (dimensioni del tumore ≥2 cm, grado >I, e/o recettore degli estrogeni[ER]- e recettore del progesterone[PR]-negativo). L’indice di comorbilità di Charlson (CMI), un punteggio che classifica e quantifica le comorbilità, poteva essere al massimo di 2 punti. Tutti i pazienti non erano idonei alla chemioterapia standard con antracicline e taxani. Hanno ricevuto ibandronato 50 mg p.o./d o 6 mg i.v. ogni quattro settimane per due anni, oppure lo stesso regime più sei cicli di monochemioterapia con capecitabina (2000 mg/m2 p.o./d nei giorni 1-14 ogni tre settimane). Ai pazienti con malattia ormono-sensibile è stata somministrata una terapia endocrina secondo le linee guida. L’endpoint primario era la sopravvivenza senza malattia invasiva.
Risultati: 1358 pazienti di 172 centri tedeschi sono stati randomizzati e hanno iniziato il rispettivo trattamento. Nell’endpoint primario, non c’era alcuna differenza significativa tra i due tipi di terapia dopo tre o cinque anni. L’85,4% ha raggiunto lo stato libero da malattia dopo tre anni con capecitabina, l’84,3% senza. Dopo cinque anni, la percentuale era del 78,8 contro il 75,0% (differenza non significativa in ciascun caso). Anche gli endpoint secondari, come la mortalità per tutte le cause, non presentavano differenze.
Le tossicità di grado 3 e 4 sono state più frequenti con capecitabina, ma nel complesso sono state per lo più rare (circa il 2% ciascuna) e rientrano nel range previsto. Solo la sindrome mano-piede e i disturbi gastrointestinali si sono verificati con una frequenza significativamente maggiore.
La chemioterapia standard combinata è da preferire
Secondo gli autori dello studio, i risultati devono essere interpretati insieme a quelli dello studio CALGB 49907 [1]: Questo aveva dimostrato che la chemioterapia standard combinata adiuvante (con ciclofosfamide, metotrexato e fluorouracile o con ciclofosfamide più doxorubicina) era superiore alla capecitabina in una popolazione anziana (≥65 anni) e quindi dovrebbe essere utilizzata anche in questo caso. Tuttavia, poiché gli effetti collaterali erano significativamente più frequenti (64 contro 33% di tossicità da moderata a grave) e la chemioterapia standard poteva quindi essere considerata troppo tossica nelle persone anziane, ci si chiedeva sempre se la capecitabina fosse meglio di niente (o di nessuna terapia citotossica). Con lo studio ICE, ora è chiaro: la monoterapia con capecitabina non fornisce alcun beneficio aggiuntivo nelle pazienti anziane con cancro al seno. Quindi o si considera sufficiente l’ibandronato o si ricorre alla chemioterapia combinata standard più aggressiva nei pazienti anziani che sono adatti.
La soppressione della funzione ovarica è un’opzione?
Finora non era chiaro l’effetto della soppressione della funzione ovarica (OFS) nelle donne in premenopausa che hanno un tumore al seno positivo ai recettori ormonali in fase iniziale e che stanno già assumendo il tamoxifene adiuvante. È chiaro che il tamoxifene è raccomandato come coadiuvante per almeno cinque anni in questa popolazione. Lo studio SOFT ha quindi testato la differenza tra il solo trattamento con tamoxifene e l’OFS aggiuntivo, da un lato, e l’effetto della combinazione dell’inibitore dell’aromatasi Exemestane e dell’OFS, dall’altro. I pazienti sono stati stratificati in base alla precedente chemioterapia: il 53% ne aveva ricevuta una dopo l’intervento chirurgico, il 47% no. Possono scegliere se l’OFS deve essere effettuato con farmaci, chirurgia o irradiazione. L’endpoint primario era la sopravvivenza senza malattia invasiva.
Risultati: 1018 pazienti hanno ricevuto il tamoxifene per cinque anni, 1015 in aggiunta all’OFS, 1014 l’exemestane e l’OFS. Dopo cinque anni, la sopravvivenza libera da malattia era dell’84,7% nel primo gruppo e dell’86,6% nel secondo (HR 0,83, 95%CI, 0,66-1,04, p=0,10). In confronto, il terzo gruppo ha raggiunto un valore dell’89% (HR 0,68, 0,53-0,86). Tutte queste differenze non erano significative. Tuttavia, guardando ai sottogruppi, emerge un quadro diverso. In particolare, le donne che avevano ricevuto in precedenza la chemioterapia hanno tratto grandi benefici: un intervallo libero da cancro al seno di cinque anni è stato raggiunto dal 78,0% con il tamoxifene da solo, dall’82,5% con il tamoxifene più OFS e dall’85,7% con l’exemestane più OFS. Ciò corrisponde a una riduzione del rischio da parte dell’OFS aggiuntivo del 22 e del 35%. Non ci sono state differenze di questo tipo nel gruppo senza chemioterapia precedente, che ha già mostrato buoni risultati con il solo tamoxifene. D’altra parte, le giovani donne di età inferiore ai 35 anni hanno mostrato miglioramenti significativi nell’intervallo libero da cancro al seno con l’OFS aggiuntivo (67,7% con tamoxifene da solo, 78,9% con tamoxifene più OFS e 83,4% con exemestane più OFS).
Le tossicità di grado 3 o superiore si sono verificate nel 23,7% del primo gruppo e nel 31,3% del secondo. In particolare, l’aggiunta di OFS ha comportato una maggiore frequenza di sintomi della menopausa, depressione, ipertensione, diabete e osteoporosi.
Le giovani donne ne beneficiano
Soprattutto per le pazienti più giovani con tumore al seno sensibile ai recettori ormonali, l’OFS potrebbe quindi diventare un’opzione valida. Per altre donne in pre-menopausa che presentano un rischio di recidiva abbastanza elevato da giustificare la chemioterapia adiuvante, in futuro sarà disponibile anche la soppressione ovarica (soprattutto in combinazione con un inibitore dell’aromatasi) come alternativa al solo trattamento con tamoxifene. Naturalmente, le maggiori tossicità devono essere prese in considerazione nella decisione di trattamento. Inoltre, i risultati complessivi non sono ancora definitivi; un follow-up a lungo termine fornirà informazioni più precise sulla sopravvivenza complessiva e sulle complicanze tardive.
Lo studio [2] è stato pubblicato contemporaneamente sul New England Journal of Medicine.
Fonte: Simposio sul cancro al seno di San Antonio, 9-13 dicembre 2014, San Antonio.
Letteratura:
- Muss HB, et al: Chemioterapia adiuvante nelle donne anziane con cancro al seno in fase iniziale. N Engl J Med 2009; 360: 2055-2065.
- Francis PA, et al: Soppressione ovarica adiuvante nel cancro al seno in premenopausa. Pubblicato online l’11 dicembre 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1412379.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(1): 35-36
SPECIALE CONGRESSO 2015; 6(1): 4-6
