La combinazione di crema all'ivermectina con capsule di doxiciclina si rivela vincente

I pazienti con rosacea da moderata a grave sono spesso soggetti a una notevole sofferenza. In uno studio di fase III/IVb, un trattamento combinato di ivermectina 1% crema più doxiciclina orale 40 mg ha determinato un miglioramento visibile dell’aspetto della pelle più rapidamente rispetto alla monoterapia con ivermectina, senza ulteriori segnali di sicurezza.

La malattia infiammatoria cronica della pelle rosacea colpisce principalmente le aree cutanee centrofacciali. Le manifestazioni tipiche sono eritema, papule, pustole, noduli e teleangectasie sul viso. Molti pazienti hanno un’autostima ridotta e alcuni sviluppano la fobia sociale [1]. Un trattamento efficace dei sintomi cutanei può anche alleviare questi spiacevoli effetti collaterali. L’obiettivo terapeutico è principalmente quello di ripristinare la barriera cutanea e ridurre i processi infiammatori, nonché l’eccessiva sensibilità e disidratazione della pelle [1].

La crema all’ivermectina (Soolantra®) è un’opzione di trattamento comprovata per la rosacea e può essere utilizzata come monoterapia o come parte di un trattamento combinato [2]. Il principio attivo ivermectina, che appartiene al gruppo delle avermectine, sopprime la risposta immunitaria innata, riduce la densità degli acari Demodex e riduce l’espressione dei biomarcatori infiammatori cutanei. Gli acari Demodex nell’area del follicolo pilifero si trovano nei pazienti con rosacea con una densità sei volte superiore rispetto alle persone sane e sono considerati un possibile cofattore della rosacea, in quanto interagiscono con il sistema immunitario e promuovono la risposta infiammatoria [3].

Gli effetti terapeutici della doxiciclina (Oracea®) nella rosacea sono dovuti in particolare agli effetti antinfiammatori dell’antibiotico. Grazie al rilascio modificato del principio attivo, la resistenza non si sviluppa. La doxiciclina 40 mg ha un buon profilo di sicurezza ed è generalmente ben tollerata [3,4].

Studio randomizzato con disegno a gruppi paralleli

Che l’efficacia dell’ivermectina in crema (Soolantra®) possa essere ulteriormente aumentata dall’applicazione combinata con la doxiciclina (Oracea®) è dimostrato da uno studio randomizzato, multicentrico, in cieco di fase III/IVb condotto da un team di ricerca guidato dal Prof. Dr. med. Martin Schaller, Clinica Dermatologica Universitaria, Università di Tubinga (D) [1]. Lo studio empirico, pubblicato sul Journal of American Academy of Dermatology e presentato alla Riunione annuale dell’EADV lo scorso autunno, rappresenta un prezioso contributo alla base di prove piuttosto limitata sui trattamenti combinati per la rosacea [1,5]. Un totale di 273 soggetti di età superiore ai 18 anni con rosacea grave sono stati randomizzati 1:1 a ricevere o ivermectina 1% crema più doxiciclina orale a rilascio modificato o ivermectina 1% crema più placebo per un periodo di 12 settimane [1,5]. I partecipanti allo studio inclusi avevano una rosacea grave (punteggio IGA=4) sul viso con 20-70 lesioni infiammatorie (papule e pustole) e un massimo di 2 noduli. Oltre all’applicazione una volta al giorno di ivermectina più doxiciclina o di ivermectina più placebo, i soggetti sono stati istruiti ad applicare prodotti per la cura della pelle adatti alla rosacea per la cura di base durante il periodo di studio.

La libertà dalle lesioni come obiettivo di trattamento raggiungibile

Alla settimana 12, il braccio di trattamento con ivermectina più doxiciclina ha mostrato una percentuale significativamente più alta di soggetti completamente liberi da lesioni rispetto alla monoterapia (17,8% vs. 7,2%) [1,5]. La terapia combinata si è dimostrata più efficace nell’intero periodo in termini di riduzione percentuale del numero di lesioni (80,3% vs. 73,6%) (Fig. 1) e in termini di miglioramento della condizione della pelle misurata dai punteggi IGA (p=0,032). Già alla settimana 4, un numero significativamente maggiore di partecipanti allo studio ha raggiunto un punteggio IGA pari a 0 con la combinazione di ivermectina più doxiciclina rispetto a ivermectina più placebo (11,9% vs 5,1%) ( Fig. 2). In termini di 100% senza lesioni, i valori corrispondenti erano 17,8% vs 7,2%. Sebbene più partecipanti allo studio fossero soddisfatti o molto soddisfatti della terapia combinata rispetto alla monoterapia (93,6% contro 79,8%), la differenza non era significativa. Entrambi i gruppi di trattamento hanno registrato miglioramenti per quanto riguarda l’eritema, le sensazioni di puntura, il bruciore della pelle, le vampate e le manifestazioni oculari. E in tutte le condizioni di studio, sono stati segnalati solo pochi effetti avversi.

Conclusione

I risultati confermano da un lato la buona efficacia dell’ivermectina nei pazienti con rosacea grave, ma dall’altro indicano che gli effetti del trattamento possono essere ulteriormente aumentati dalla combinazione con la doxiciclina, senza influenzare negativamente la tollerabilità [1,5]. Nel braccio di studio con il trattamento combinato, non c’è stata una sola interruzione del trattamento. Un altro risultato di questo studio è che un’accurata cura di base con prodotti adeguati aiuta a migliorare il benessere dei pazienti affetti da rosacea. Un risultato un po’ sorprendente di questo studio è stato il miglioramento dei sintomi nell’area degli occhi. Nonostante le istruzioni di non applicare l’ivermectina nella zona degli occhi, entrambi i bracci di trattamento hanno mostrato una riduzione dei sintomi come secchezza, bruciore, arrossamento o lacrimazione degli occhi. Degna di nota è anche l’osservata riduzione della sensazione di bruciore o pungiglione, mostrata qui e in precedenti studi clinici con l’ivermectina, poiché questi sintomi possono aumentare significativamente il disagio del paziente [6–8]. Gli autori dello studio sottolineano anche che i miglioramenti osservati nell’aspetto e nella qualità della vita potrebbero aver contribuito a ridurre i livelli di stress, il che potrebbe avere un ulteriore effetto positivo, in quanto l’aumento dei livelli di stress è considerato un potenziale fattore scatenante della rosacea [9].

Congresso: Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia

Letteratura:

Schaller M, et al: Uno studio randomizzato di fase 3b/4 per valutare l’uso concomitante di ivermectina 1% crema topica e doxiciclina 40-mg capsule a rilascio modificato, rispetto a ivermectina 1% crema topica e placebo nel trattamento della rosacea grave. J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.
Informazioni farmaceutiche: Soolantra®, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 16.12.2021)
Eckert N: Rosacea: il nuovo obiettivo terapeutico è la completa assenza di manifestazioni. Dtsch Arztebl 2018; 115(41): A-1820.
Informazioni sul farmaco: Oracea®, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 16.12.2021)
Schaller M, et al: Una routine di cura della pelle su misura offre benefici ai pazienti con rosacea grave in terapia combinata con ivermectina 1% crema e doxiciclina 40 mg o in monoterapia con ivermectina e placebo. Numero di abstract: 1171. Riunione annuale EADV, 29.9.-2.10.21
Taieb A, et al: Superiorità dell’ivermectina 1% crema rispetto al metronidazolo 0,75% crema nel trattamento delle lesioni infiammatorie della rosacea: uno studio randomizzato, in cieco. Br J Dermatol 2015; 172: 1103-1110.
Taieb A, et al: Mantenimento della remissione dopo il trattamento di successo della rosacea papulopustolosa con ivermectina 1% crema vs. metronidazolo 0,75% crema: estensione di 36 settimane dello studio randomizzato ATTRACT. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 829-836.
Stein Gold L, et al: Efficacia e sicurezza dell’ivermectina 1% crema nel trattamento della rosacea papulopustolosa: risultati di due studi pivotali randomizzati, in doppio cieco, controllati con veicolo. J Drugs Dermatol 2014; 13: 316-323.
Walsh RK, Endicott AA, Shinkai K: Diagnosi e trattamento della rosacea fulminante: una revisione completa. Am J Clin Dermatol. 2018; 19: 79-86
Tan J, et al: Aggiornamento della diagnosi, classificazione e valutazione della rosacea: raccomandazioni del panel globale Rosacea Consensus (ROSCO). Br J Dermatol. 2017; 176(2): 431-438.
SGDV, www.2020.sgdv-congress.ch/de/sponsoren/galderma, (ultimo accesso 16.12.2021)
Rosacea: oltre il visibile, https://hosted.bmj.com/Rosazeabeyondthevisible (ultimo accesso 16.12.2021)
Schaller M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi, la classificazione e la gestione della rosacea: aggiornamento del panel globale Rosacea Consensus 2019. British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1269-1276.