Al Congresso EULAR di Madrid, la gestione del dolore ha occupato un posto centrale. Il Prof. David Walsh, Nothingham, MD, si è concentrato sulle circostanze particolari dei pazienti con artrite reumatoide e osteoartrite. Una delle sue preoccupazioni particolari era quella di ricordare ai medici la componente psicosociale, oltre alla terapia farmacologica.
Che cos’è il dolore in realtà? Il Prof. David Walsh, MD, Direttore dell’Arthritis Research UK Pain Centre, Nothingham, ha affrontato la famosa definizione di dolore della IASP (“International Association for the Study of Pain”) a Madrid: “Il dolore è un’esperienza sensoriale o emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale, o descritta dagli individui affetti come se tale danno tissutale ne fosse la causa” [1] e chiarisce che per i pazienti con artrite reumatoide (AR) in particolare, il dolore è il sintomo che causa loro maggiori difficoltà. Il dolore nell’AR è suddiviso in diversi meccanismi(Tabella 1).
In seguito, il Prof. Walsh ha presentato un modello biopsicologico basato sul meccanismo delle condizioni di dolore dell’artrite. Di conseguenza, le tre dimensioni della patologia articolare, della sensibilizzazione e della vulnerabilità si incastrano come ruote dentate e danno forma al quadro doloroso individuale del paziente. Mentre la patologia articolare include fattori nocicettivi come l’infiammazione e le caratteristiche biomeccaniche, la vulnerabilità include il contesto del paziente stesso, che non deve essere sottovalutato. In questo caso, ad esempio, si dovrebbero menzionare lo stato di salute o di sicurezza sociale, i fattori genetici che influenzano la percezione del dolore o le comorbidità della persona colpita. In questa categoria, secondo il Prof. Walsh, rientra anche la componente psicologica del dolore, come le convinzioni, le aspettative, l’ansia o addirittura la depressione. Sono proprio queste influenze che troppo spesso vengono trascurate o non sufficientemente incluse nella terapia.
Anche il dolore è una componente centrale dell’osteoartrite (OA). Per esempio, una paziente di 65 anni con OA al ginocchio ha avuto un problema soprattutto per il fatto che non era mai prevedibile quando e quanto forte sarebbe stato il dolore e quanto lontano l’avrebbero portata le sue gambe questa volta. Questo ha provocato frustrazione e insicurezza per le persone colpite, che è difficile da gestire nella vita di tutti i giorni. Il Prof. Walsh ha anche sottolineato che secondo Moreton et al. [2] che la scala del dolore ICOAP (“Intermittent and Constant OA Pain Scale”) è subottimale per valutare l’intensità del dolore nell’OA. Sebbene le classificazioni di “dolore che va e viene” e “dolore costante” siano correlate al modello Rasch, non si può dire che il dolore totale sia la somma del dolore costante e intermittente. Le diverse dimensioni del dolore non si sommano all’intensità totale del dolore, poiché non sono più correlate con il modello Rasch.
Combattere con successo il dolore
Fondamentalmente, i vari analgesici nell’AR alleviano il dolore, migliorano il sonno, l’ADL (attività della vita quotidiana), le attività sociali e la soddisfazione per i farmaci. Inoltre, gli analgesici sono solitamente molto ben tollerati. Tuttavia, ci sono pochi studi di alta qualità sull’efficacia degli analgesici nell’AR, perché gli studi esistenti hanno spesso un periodo di osservazione breve o popolazioni di studio piccole. “C’è sicuramente bisogno di ulteriori ricerche in questo campo”, afferma il Prof. Walsh.
In particolare, i seguenti fattori devono essere considerati nella gestione del dolore dell’AR:
- La somministrazione ritardata di farmaci per il controllo della malattia (DMARD) è associata a un maggior dolore dopo dodici mesi.
- Le terapie combinate per ridurre il dolore sono superiori alle monoterapie.
- Se la malattia rimane attiva nonostante il trattamento con DMARD convenzionali, la somministrazione di un biologico migliora il dolore.
- La combinazione di anti-TNF con metotrexato era superiore al solo farmaco anti-TNF in termini di sollievo dal dolore.
- Gli oppioidi codeina, tramadolo e morfina sono stati tutti studiati in studi a breve termine nella RA (<6 settimane). L’esito complessivo ha mostrato un beneficio clinico nel 54% dei casi, rispetto al 38% del placebo (RR 1,41; p<0,02).
Il trattamento dell’osteoartrite si avvale di farmaci sistemici o locali, nonché di concetti provenienti dai campi della terapia fisica o fisioterapia. Il Prof. Walsh ha consigliato l’OA preventiva o in fase iniziale per educare e informare i pazienti, oltre a esercizi di rafforzamento, allenamento di fitness aerobico e perdita di peso per l’obesità. Vengono utilizzati principalmente paracetamolo e FANS topici. Inoltre, gli oppioidi, i FANS/coxib orali, gli steroidi intra-articolari, la terapia topica con capsaicina e il trattamento locale con freddo e calore, la terapia manuale, le calzature ammortizzanti, la TENS (stimolazione elettrica transcutanea dei nervi) possono essere utilizzati in casi individuali o se necessario.
La domanda se sia meglio assumere i FANS regolarmente o al bisogno non può avere una risposta definitiva. Il problema principale è che, sebbene esistano studi clinici sull’efficacia del trattamento regolare nell’AR, non esistono studi controllati che confrontino direttamente l’uso regolare e al bisogno dei FANS. Solo uno studio è stato condotto sulla spondilite anchilosante, ma le differenze nei gruppi di trattamento non erano significative; l’uso regolare da solo ha mostrato uno stato d’animo peggiore [3].
Il contesto conta
Data la complessità dell’argomento, le istruzioni per i medici sono chiare: i pazienti non sono uguali, ma diversi e di conseguenza richiedono una terapia differenziata e personalizzata. Il contesto in particolare è un fattore da non sottovalutare. Mentre la dimensione dell’effetto farmacologico del sollievo dal dolore nell’OA è del 43%, i fattori contestuali sono una volta e mezza più significativi, con una dimensione dell’effetto del 67%.
In sintesi, il Prof. Walsh ha chiarito ancora una volta che il dolore nell’AR è caratterizzato da meccanismi complessi e di conseguenza richiede soluzioni integrate. Inoltre, il Prof. Walsh è convinto che la valutazione del dolore non si limiti al punteggio VAS (“Visual Analogue Scale”) e ai farmaci. Anche l’effetto placebo deve essere menzionato, ma è comunque più efficace di nessun trattamento.
Il Prof. Walsh ha dato un importante consiglio finale per tutti gli operatori: “È certamente molto utile guardare le diverse linee guida mediche in cui vengono utilizzati gli stessi strumenti terapeutici”. Questo mostra chiaramente le diverse prospettive delle discipline e consente quindi una visione completa degli strumenti terapeutici in questione.
Fonte: Come trattare/gestire Sessione 4 all’EULAR (Congresso Europeo Annuale di Reumatologia), 12-15 giugno 2013, Madrid.
Letteratura:
- Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP): Definizione di dolore. www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=General_Resource_Links& Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=3058.
- Moreton BJ, et al: Analisi Rasch della scala del dolore intermittente e costante da osteoartrite (ICOAP). Osteoartrite Cartilagine 2012; 20: 1109-1115.
- Wanders A, et al: I farmaci antinfiammatori non steroidei riducono la progressione radiografica nei pazienti con spondilite anchilosante: uno studio controllato randomizzato.Arthritis Rheum 2005; 52: 1756-1765.
