La comunicazione è la chiave dell’aderenza

Non sempre conta l’esperienza clinica del medico. La soddisfazione del paziente e soprattutto l’aderenza dipendono in modo cruciale dalla conversazione medico-paziente. Qui si possono costruire ponti.

L’esperienza clinica del medico non è sempre quella che conta. Secondo gli studi, la soddisfazione e l’aderenza del paziente dipendono in modo cruciale dalla conversazione medico-paziente. Le capacità di comunicazione sono di solito la chiave del successo. Alcuni semplici trucchi possono ottimizzare la conversazione.

Ognuno ascolta solo ciò che capisce. Per quanto questa frase possa sembrare insensata a prima vista, c’è molto di vero in essa. Se il paziente non riesce a seguire le spiegazioni del medico, il rischio che la terapia non venga attuata come desiderato è molto alto. La non conformità è un problema diffuso. La metà dei farmaci non viene assunta correttamente, soprattutto perché i pazienti hanno delle riserve sulla terapia. Ma queste sono raramente rivolte al medico. Anche la responsabilità viene spesso spostata sul medico. Quindi, cosa bisogna fare per rendere il trattamento più efficace? Uno studio ha rilevato che le capacità comunicative del medico sono correlate alla soddisfazione del paziente con un fattore di 0,71 [1]. Un elemento chiave in questo caso è l’attenzione e l’apprezzamento, poiché questo porta direttamente a un aumento dell’autostima del paziente. Inoltre, il paziente deve partecipare al processo decisionale sulla gestione della terapia in modo ben informato. Ciò è tanto più importante in quanto sempre più malattie cronico-degenerative e psicosomatiche richiedono l’attenzione del medico [2]. In questi casi, è essenziale una collaborazione duratura e affidabile della persona interessata.

Il primo contatto è fondamentale

Il paziente deve quindi essere al centro dell’interesse e della comunicazione. Prendere decisioni in modo partecipativo e reciprocamente concordato [3]. Tuttavia, le basi per una conversazione positiva sono già state gettate al momento del primo contatto. Per questo motivo, gli esperti consigliano di andare a prendere il paziente in sala d’attesa e di stringergli la mano. Il contatto visivo e l’ascolto si sono rivelati altri parametri importanti. Per molti pazienti, è importante togliersi tutto di dosso nel primo minuto. Un inizio di conversazione aperto, come “Per favore, dica a ….”, apre uno spazio di conversazione in cui la persona con malattia può esprimere le sue esigenze senza essere indirizzata in una direzione particolare. In media, i medici interrompono i loro pazienti dopo 11-24 secondi [4]. Questo può causare la perdita di informazioni importanti. Spesso, le persone colpite non iniziano la conversazione con il sintomo più angosciante, ma lo conservano fino alla fine [5]. E l’esperienza dimostra che i pazienti che non vengono interrotti di solito finiscono comunque le loro osservazioni dopo 60-90 secondi.

Non tutti i problemi devono essere risolti immediatamente

È anche importante rendersi conto che la comunicazione non significa essere in grado di risolvere tutti i problemi immediatamente. Si tratta piuttosto di creare una base sicura e competente per la terapia. Allo stesso tempo, non bisogna sottovalutare la degenerazione dei contenuti. Ci possono essere grandi differenze tra ciò che il medico intende, ciò che dice e ciò che il paziente capisce. La parafrasi e il riassunto possono garantire che il medico e il paziente intendano la stessa cosa. Inoltre, le pause sono importanti per dare alla persona interessata l’opportunità di elaborare ciò che ha sentito. Le domande di completamento consentono di assegnare i disturbi a un quadro clinico. Anche in questo caso, la regola d’oro è porre domande aperte piuttosto che chiuse. Quest’ultimo dovrebbe essere usato deliberatamente solo alla fine dell’anamnesi, quando l’attenzione si restringe. Poi si passa dalla conversazione centrata sul paziente a quella centrata sul medico, che chiarisce l’elemento partecipativo di base della relazione.

Ridotta ricettività in situazioni di stress

In media, le persone possono ricordare sette nuove informazioni. In una situazione emotivamente stressante, tuttavia, la capacità di assorbimento è ridotta al minimo. Questo potrebbe portare al fatto che il 93% delle persone colpite ha il desiderio di ricevere un’istruzione, ma solo il 18% si sente ben informato [6]. Pertanto, le informazioni rilevanti per il paziente devono essere riassunte nuovamente alla fine del colloquio. Inoltre, bisogna sempre chiedere cosa si ricorda di questa conversazione. Nel fare ciò, occorre attenuare le esagerazioni negative da parte del paziente e sottolineare le possibilità di sviluppo positivo (Fig.1). Una bella domanda guida è quella di considerare quale deficit di conoscenza potrebbe danneggiare il paziente fino al prossimo contatto.

Evitare la posta silenziosa

Si è dimostrato vincente seguire una struttura chiara con la descrizione della situazione, la definizione delle priorità, l’elaborazione della malattia, la visione delle risorse fino al chiarimento del mandato di trattamento, al fine di sostenere il paziente nel miglior modo possibile. In qualsiasi comunicazione medico-paziente, può verificarsi il problema del “silenzio-perdita”: Ci può essere una grande differenza tra ciò che il medico intende e ciò che dice, e bisogna esserne consapevoli. Ciò che il paziente sente e ciò che effettivamente capisce può essere molto diverso dal messaggio iniziale (Fig. 2) . Pertanto, non solo è ragionevole, ma è imperativo limitarsi a poche informazioni rilevanti ed essere il più chiari possibile nel trasmettere il messaggio.

Quando improvvisamente tutto è diverso

Una frase – e il mondo del paziente va in frantumi. Una diagnosi potenzialmente pericolosa o che compromette la vita coglie la maggior parte delle persone impreparate e le fa sentire incerte e ansiose. Per il paziente, l’intera vita cambia con la malattia. Pertanto, è essenziale un approccio cauto e adattato alla persona colpita (tab.1). In questa fase di vulnerabilità, un rapporto medico-paziente rafforzato è ancora più importante. La diagnosi è spesso seguita da una dipendenza immediata dai fornitori di servizi medici, non di rado abbinata a un azionismo selvaggio. Ora è importante prestare attenzione anche ai toni pacati e leggere tra le righe. Soprattutto, temi come la paura del dolore, la situazione familiare e il peso sui parenti, le esperienze precedenti con la malattia o, più tardi, la paura di recidive, sono argomenti che devono essere discussi, ma non sempre vengono affrontati dalla persona colpita.

La propria sensibilità non deve essere sottovalutata.

Essere portatore di cattive notizie è stressante anche per il medico. Da un lato, bisogna valutare la situazione in modo professionale e agire di conseguenza. D’altra parte, si è anche un essere umano con sentimenti ed empatia, che devono essere affrontati. Il paziente è in crisi. Questo è definito come “un sovraccarico acuto di un sistema comportamentale e di coping abituale” [7]. Quello che segue è uno stato di shock che, oltre a un’intensa sensazione di minaccia, provoca anche uno squilibrio mentale. Tuttavia, c’è una pressione ad agire. Non è una situazione facile. Ora possono verificarsi arrossamento, sudorazione, palpitazioni, pallore e nausea, oltre a sovreccitazione, aumento dell’irritabilità e gravi sbalzi d’umore. Se il paziente si sfoga con lei, è essenziale rendersi conto che non ha nulla a che fare con lei come messaggero. Non per niente in passato i portatori di cattive notizie venivano giustiziati. Una persona che mostra comprensione di solito riesce a comunicare con il paziente meglio di una persona che devia la reazione.

Ancora più difficile da sopportare del comportamento aggressivo, tuttavia, è l’orrore o il pianto senza parole. Anche se il sentimento di voler aiutare è comprensibile, non è possibile. I luoghi comuni sono ormai fuori luogo. Spesso può dimostrare la sua solidarietà semplicemente porgendo alla persona un fazzoletto. Offra anche di essere disponibile per una conversazione in qualsiasi momento, se necessario. In genere, una situazione di stress acuto di questo tipo dura da alcune ore a un massimo di tre giorni. Se i sintomi persistono per un periodo di tempo più lungo, il paziente non ha risorse sufficienti per affrontare la situazione. La sensazione di impotenza e la perdita di controllo prendono il sopravvento. In questo caso, si devono offrire strategie di coping per superare la crisi.

La guida all’intervista fornisce assistenza

Una delle guide all’intervista più popolari, sviluppate specificamente per l’oncologia, è il protocollo SPIKES (Tab. 2) [8]. L’obiettivo è quello di consentire al medico di raggiungere i quattro obiettivi principali del colloquio di divulgazione delle cattive notizie: Raccogliere informazioni dal paziente, comunicare le informazioni mediche, sostenere il paziente e ottenere la sua collaborazione nello sviluppo di una strategia o di un piano di trattamento per il futuro. Anche con le notizie peggiori, una buona comunicazione ha un’influenza positiva sulla ricettività, sulla soddisfazione del paziente, sull’aderenza e quindi anche sul successo della terapia. La cordialità, l’interesse e la moderata dominanza del medico si sono rivelati particolarmente positivi [9].

Il paziente difficile

Il paziente non sempre reagisce come il medico si aspetta. Allora l’intero processo può vacillare, perché sono necessari più tempo, energia e attenzione. I ricercatori hanno verificato diversi tipi di pazienti che hanno sviluppato strategie individuali per essere percepiti come individui e per sperimentare il supporto emotivo (Tab. 3). In sostanza, più bassa è l’autostima, maggiore è la vulnerabilità. Pertanto, una reazione lucida e abile del medico è essenziale, soprattutto in questo caso.

Presti attenzione anche al linguaggio non verbale

Oltre il 90% del nostro impatto comunicativo non deriva dalle nostre parole. Piuttosto, si crea attraverso il linguaggio del corpo, i gesti, le espressioni facciali, il tempo del discorso e l’intonazione [10]. Con la pratica, può riuscire ad apparire esteriormente aperto, calmo e avvicinabile, mentre interiormente è in agitazione. Tuttavia, i segnali non verbali diventano convincenti solo se pensiamo effettivamente in modo apprezzabile. Uno stato di curiosità ricettiva può essere utile in questo caso. Invece di arrabbiarsi per una reazione, ci si può chiedere come e su quali basi possa essere nata. Adottando una posizione di osservazione, non ci si sente attaccati personalmente così rapidamente. In definitiva, il comportamento dipende meno dalla situazione oggettiva che dalla sua interpretazione. Sulla base delle proprie esperienze, si fanno ipotesi su come si evolverà una situazione. Pertanto, due persone nella stessa situazione possono reagire in modo diverso.  

Messaggi da portare a casa

• La competenza comunicativa è la chiave del successo.
• Secondo gli studi, la soddisfazione e la compliance del paziente dipendono in modo cruciale dalla conversazione medico-paziente.
• Le capacità comunicative di solito giocano un ruolo maggiore rispetto all’esperienza clinica del medico.
• L’attenzione e l’apprezzamento creano fiducia.
• Le pause permettono al paziente di recuperare mentalmente.

Letteratura:

1. Langewitz W, Denz M, Keller A, et al: Tempo di conversazione spontanea all’inizio della consultazione in ambulatorio: studio di coorte. BMJ 2002; 325(7366): 682-683.
2. Bensing J, Langewitz W: Psychosomatische Medizin: Modelle ärztlichen Denkens und Handelns. Medicina psicosomatica 2003; 415-424.
3. Stewart MA, Brown JB, Weston WW, et al.: Medicina centrata sul paziente: trasformare il metodo clinico. Seconda edizione. Int J Integr Care. 2005; 5: e20.
4. Wilm S, Knauf A, Peters T, Bahrs O: Quando il medico di base interrompe i suoi pazienti all’inizio della consultazione? Z Allg Med 2004; 80: 53-57.
5. Burack RC, Carpenter RR: Il valore predittivo della denuncia di presentazione. Il Journal of Family Practice 1983; 16(4):749-754.
6. Ochsner KN, Gross JJ, et al: Regolazione cognitiva delle emozioni: intuizioni dalla neuroscienza sociale cognitiva e affettiva. Curr Dir Psychol Sci. 2008; 17(2): 153-158.
7. Simmich T, Reimer C: Aspetti psicoterapeutici dell’intervento in caso di crisi. Una revisione della letteratura con particolare riferimento agli ultimi 10 anni. Psicoterapeuta 1998, 43: 143-156.
8. Baile WF, Buckman, Lenzi R, et al.: SPIKES – un protocollo in sei fasi per dare cattive notizie: applicazione al paziente con cancro. Oncologo 2000; 5: 302-311.
9. Swedlund MP, et al.: Effetto dello stile di comunicazione e delle relazioni medico-familiare sulla soddisfazione per l’assistenza alle malattie croniche in età pediatrica. Salute Comunitaria. 2012; 27: 498-505.
10. Ehlich K, Rehbein J: Muster und Institution: Untersuchungen zur schulischen Kommunikation. 1986.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2020; 8(2): 8-11