La DD spazia dall’herpes simplex all’ulcus vulvae acutum.

In tutta Europa, negli ultimi anni si è registrato un aumento significativo delle malattie sessualmente trasmissibili come la sifilide, la clamidia e la gonorrea. Una diagnosi chiara è rilevante dal punto di vista clinico, in quanto la dose e la durata del trattamento antibiotico differiscono tra le diverse malattie a trasmissione sessuale e gli stadi della malattia. Per esempio, basse dosi di penicillina possono ridurre temporaneamente gli agenti patogeni della sifilide, ma hanno un effetto inadeguato, soprattutto se è interessato il sistema nervoso centrale.

“Le infezioni da sifilide sono aumentate notevolmente”, afferma la dottoressa Susanne Buder, responsabile della Clinica di Dermatologia e Venereologia dell’Ospedale di Neukölln, Berlino [1]. Tra il 2010 e il 2019, il numero di casi di sifilide tra i giovani di età compresa tra i 15 e i 49 anni in Europa è aumentato dell’87% e anche il numero di casi di clamidia e gonorrea è aumentato in modo drammatico [2]. L’Istituto Robert Koch (RKI) ha riportato un nuovo picco di incidenza della sifilide in Germania nel 2022 [3]. Con 10,0 casi per 100.000 abitanti a livello nazionale, l’incidenza era superiore alla mediana di 8,9 nei cinque anni precedenti. L’età mediana per le donne era di 35 anni (range 0-85) e per gli uomini di 40 anni (range 0-86). Il relatore ha riferito che è stato colpito un numero sorprendentemente elevato di persone nella fascia di età 30-39 anni [1]. I dati epidemiologici mostrano che l’incidenza è particolarmente elevata nelle grandi città. A Berlino, questa cifra è attualmente di 40 per 100.000 abitanti. Anche in Svizzera, il numero di casi è in continuo aumento da quando, nel 2020, si è registrato un minimo di pandemia. Nel 2022, l’incidenza in Germania era di 9,3 casi per 100.000 persone nella popolazione residente [4]. La sifilide (Lues) si verifica solo negli esseri umani e si trasmette per via sessuale, attraverso il sangue e per via intrauterina da madre a figlio [3]. La maggior parte delle persone colpite dalla sifilide sono uomini che fanno sesso con uomini (MSM) e lavoratrici del sesso.

La rilevazione sierologica di IgM e IgG-Ak fornisce chiarezza

La causa è un’infezione causata dalla spirocheta Treponema pallidum (Fig. 1) . “Ci sono diverse diagnosi differenziali che devono essere prese in considerazione”, ha sottolineato il dottor Buder [1]. La stadiazione della sifilide è un aspetto importante della diagnosi [3]:

• Stadio primario: un’ulcera per lo più indolore si forma nel punto di ingresso, da pochi giorni a settimane dopo l’infezione.
• Fase secondaria: sintomi generali e sintomi cutanei evidenti
• Stadio terziario (anni dopo l’infezione iniziale): Danno al sistema nervoso centrale e ai vasi sanguigni

Nella prima fase, il quadro clinico è relativamente chiaro e può essere confermato dalla sierologia della sifilide, ma non tutti i pazienti consultano un medico a causa delle ulcerazioni non dolorose, ha spiegato il dottor Buder [1]. Le ulcerazioni si verificano in genere nell’area genitale, ma possono presentarsi anche nella zona delle labbra o sull’espettorato dei pazienti infetti, a seconda del punto di ingresso dell’agente patogeno, e scompaiono nuovamente dopo circa tre settimane, anche senza trattamento. Tuttavia, la malattia progredisce nel frattempo e, come descritto sopra, può essere accompagnata da varie manifestazioni cliniche, alcune delle quali sono aspecifiche.

Diventa quindi più difficile se si è verificata la progressione al secondo stadio, che di solito è accompagnato da sintomi generali come febbre e malessere. È possibile anche un coinvolgimento degli organi, come l’epatite, ha riferito il Dr. Buder [1]. Le manifestazioni cutanee sono lesioni multiple della pelle e delle mucose che non sono molto specifiche e possono anche essere interpretate come esantema o infezione precoce da HIV, ha sottolineato il relatore [1].

Se si sospetta una diagnosi di sifilide sulla base dei quadri clinici, l’esperto raccomanda di eseguire i test appropriati [1]. Per lo stadio primario è disponibile un test PCR (tampone di un’ulcerazione). La seconda opzione è la sierologia, che deve essere eseguita entro una finestra diagnostica specifica, trattandosi di un test anticorpale. “Ci vogliono in media 2-4 settimane prima di vedere la sieroconversione”, ha spiegato il dottor Buder [1]. Mentre gli anticorpi IgM (Ak) cadono in tempi relativamente brevi, gli anticorpi IgG persistono anche dopo il trattamento (la cosiddetta sieronarcosi). Purtroppo, la produzione del test di agglutinazione del Treponema pallidum (TPPA), un tempo comunemente utilizzato, è stata interrotta nell’autunno del 2022, ha dichiarato il relatore [1]. È un peccato, perché si trattava di un test molto valido e affidabile. Singoli laboratori dispongono ancora di scorte residue, ma in generale è stato necessario passare a una rilevazione Ak alternativa (box) [1,5].

DD per le ulcere genitali, perianali e orali

La questione di come procedere con i pazienti che hanno ulcere genitali ma una sierologia della sifilide negativa è un problema ricorrente nella pratica clinica quotidiana. Il relatore raccomanda di ripetere più volte la sierologia della sifilide e di eseguire parallelamente indagini diagnostiche differenziali [1]. Le diagnosi differenziali più importanti sono:

• Herpes simplex I/II: “L’herpes simplex è una classica diagnosi differenziale nel caso di un’ulcera genitale e di una sierologia negativa per la sifilide”, ha detto il Dr. Buder, illustrandolo con il caso di un paziente con leucemia linfocitica cronica [1].
• Mpox: dalla primavera del 2020, anche l’Mpox (“monkeypox”) è una classica diagnosi differenziale. I pazienti presentano lesioni cutanee genitali o orali e soffrono di febbre, cefalea e linfoadenopatia. Le manifestazioni cutanee sono lesioni cutanee singole o multiple, alcune delle quali sono pustolose. Spesso si manifestano diverse ulcere perianali. Il relatore ha riferito di aver avuto casi di Mpox a Berlino fino a gennaio 2023, poi non più per alcuni mesi e di nuovo regolarmente da settembre 2023 [1]. In Germania nel suo complesso, i casi di Mpox sono stati segnalati in 12 dei 16 Stati federali a partire da questo periodo.
• Linfogranuloma verum: questa è un’altra DD che deve essere presa in considerazione [1]. Si tratta di una malattia a trasmissione sessuale causata dal batterio Chlamydia trachomatis, che si sta diffondendo in Europa e in Nord America da circa 20 anni. Le ulcere genitali sono piuttosto rare, ma si verificano. Questi pazienti mostrano anche un ingrossamento dei linfonodi.
• Cancroide (ulcus molle): Si tratta di una DD rara, una malattia venerea causata dall’infezione del batterio Haemophilus ducreyi [1]. Le persone colpite inizialmente presentano lesioni non dolorose, che si sviluppano in ulcerazioni dolorose con il progredire della malattia.
• Donovanosi: anche questa DD, nota anche come “granuloma inguinale”, è rara [1]. I pazienti spesso mostrano molte alterazioni granulomatose. Ai fini della DD, il patogeno (Klebsiella granulomatis) deve essere ricercato in modo specifico.
• Ulcera di Lipschütz: l’ultima DD menzionata dal relatore è l’ulcus vulvae acutum, noto anche come ulcera di Lipschütz. Si tratta di una forma estremamente rara di ulcera genitale. La maggior parte delle persone colpite sono giovani donne, che di solito soffrono di sintomi di accompagnamento come febbre e linfoadenopatia e hanno l’artrite reumatoide o un’infezione da EBV [1].

Trattare la sifilide con antibiotici adattati allo stadio

La linea guida tedesca s2k per il trattamento della sifilide viene regolarmente aggiornata [5]. La penicillina è stata il trattamento di scelta per molti decenni. “Forniamo una terapia adattata allo stadio”, afferma il dottor Buder [1]. La benzatina benzilpenicillina può essere utilizzata in tutti gli stadi, ma con frequenze diverse (riquadro). In fase avanzata, si consigliano tre trattamenti a intervalli di una settimana; in fase iniziale, è sufficiente un solo trattamento. Per prevenire una reazione farmacologica alla penicillina, gli steroidi possono essere somministrati 30 minuti prima dell’inizio del trattamento [1]. Le persone immunocompromesse con sifilide possono anche essere trattate con antibiotici standard, ma l’immunocompressione può portare a un’infiammazione primaria e secondaria simultanea e i sintomi neurologici e psichiatrici associati allo stadio terziario si verificano più frequentemente. Sono inclusi anche mal di testa, sintomi oftalmologici e otologici. Se si sospetta questo, si raccomanda una puntura lombare. Se la neuro-sifilide è confermata, gli antibiotici per via endovenosa vengono somministrati per un periodo di tempo più lungo. “I pazienti con allergia alla penicillina sono difficili”, ha ammesso il dottor Buder [1]. L’antibiotico ad ampio spettro ceftriaxone può essere utilizzato come alternativa alla penicillina. La linea guida menziona anche la doxiciclina (riquadro) . Per il monitoraggio dei pazienti con sifilide trattati, il primo controllo sierologico è raccomandato quattro settimane dopo il successo del trattamento, dopodiché l’intervallo può essere esteso a tre mesi. “Cercate sempre di determinare i titoli nello stesso laboratorio”, ha sottolineato ancora il Dr. Buder in conclusione [1].

Congresso: Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti

Letteratura:

1. «Syphilis: Practical diagnosis and pitfalls», Dr. med. Susanne Buder, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
2. «Rekordhoch bei sexuell übertragbaren Erkrankungen in Europa», www.meduniwien.ac.at/web/ueber-uns/news/2023/news-im-oktober-2023/rekordhoch-bei-sexuell-uebertragbaren-erkrankungen-in-europa, (letzter Abruf 10.04.2024).
3. Robert Koch Institut, Epidemiologisches Bulletin 7/24, 15.02.2024, www.rki.de/DE, (letzter Abruf 10.04.2024).
4. Bundesamt für Gesundheit: BAG-Bulletin 48/2023, Ausgabe vom 27.11.2023.
5. «S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Syphilis», 2020, Registernummer 059 – 002, https://register.awmf.org, (letzter Abruf 10.04.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024: 19(4): 45-46 (pubblicato il 18.4.24, prima della stampa)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 34–35