Poiché l’artrite psoriasica spesso si manifesta anni dopo l’insorgenza della psoriasi cutanea, la valutazione dermatologica del coinvolgimento articolare incipiente è di particolare importanza. La diagnosi precoce della malattia articolare ha importanti implicazioni terapeutiche. Grazie all’uso di moderne terapie mirate, è possibile ottenere un grado di controllo della malattia molto più elevato rispetto al passato.
I criteri CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) sono disponibili per restringere i pazienti affetti da psoriasi con sintomi articolari all’artrite psoriasica (PsA) o ad altri sintomi articolari (Tabella 1) [1,2]. Secondo questo sistema di classificazione, il criterio principale per la PsA è la presenza di alterazioni infiammatorie nell’area delle articolazioni, della colonna vertebrale, dei tendini o degli annessi tendinei. Inoltre, devono essere raggiunti almeno altri tre punti per confermare la diagnosi di PsA, con una sensibilità del 91,4% e una specificità del 98,7% [3]. Questi criteri includono una psoriasi cutanea attuale o anamnestica, un’anamnesi familiare positiva (in uno o più parenti di primo o secondo grado), cambiamenti psoriasici delle unghie e una dattilite diagnosticata, l’assenza di fattore reumatoide nel siero e cambiamenti rilevabili radiologicamente nell’area delle mani o dei piedi (neoplasie ossee vicino alle articolazioni) (Tab. 1) [3].
Screening dei pazienti a rischio di PsA per il coinvolgimento articolare in tempo utile
Gli strumenti di screening come il questionario GEPARD (riquadro) sono utili nella pratica quotidiana per preselezionare più facilmente i pazienti e avviare una valutazione interdisciplinare/reumatologica. “È molto importante fare una diagnosi precoce perché, da un lato, la distruzione dell’articolazione può verificarsi precocemente e, dall’altro, sappiamo che l’artrite psoriasica può essere collegata ad altre malattie/comorbilità che devono essere trattate e prese in considerazione”, afferma il Prof. Uwe Wollina, MD, Medico Capo, Clinica di Dermatologia e Allergologia, Ospedale Municipale di Dresda [4]. Una terapia adeguata iniziata in tempo può contrastare un decorso progressivo e i problemi fisici e psicosociali associati. Se i pazienti con psoriasi cutanea non solo hanno un coinvolgimento delle unghie, ma sono presenti anche fattori di stress ambientale/stress psicosociale, il rischio di sviluppare la PsA aumenta, dice il Prof. Wollina. I pazienti a rischio devono essere monitorati per non perdere i segni preclinici o clinici della PsA incipiente.
Considerazioni diagnostiche differenziali: Si tratta davvero di PsA?
“La diagnosi differenziale più importante nel campo reumatologico è l’artrite reumatoide”, ha detto il relatore [4]. L’artrite reumatoide (RA) colpisce prevalentemente le donne ed è caratterizzata da caratteristiche specifiche che la distinguono clinicamente dalla PsA. Questo include la rigidità mattutina, che è molto più pronunciata nell’AR che nella PsA. E inoltre: “L’artrite in più di 3 articolazioni è molto più comune nell’artrite reumatoide”, afferma il Prof. Wollina. L’artrite alla mano, o i noduli reumatoidi, il fattore reumatoide e la perdita di massa ossea vicino all’articolazione sono tutti segni classici che indicano la RA. Al contrario, una caratteristica della PsA è il coinvolgimento delle articolazioni distali delle dita delle mani e dei piedi, nonché la dattilite e l’entesite. “Abbiamo una nuova formazione ossea vicino all’articolazione – questo è un segno molto tardivo, ma caratteristico”, afferma il Prof. Wollina [4].
Un’altra diagnosi differenziale alla PsA è l’osteoartrite, che, a differenza della PsA, non è associata a dattilite o entesite. Inoltre, va ricordato che livelli elevati di acido urico possono verificarsi non solo nella gotta, ma anche nella PsA [4]. Ciò è dovuto da un lato all’aumento della produzione e dall’altro alla riduzione dell’escrezione di acido urico [4]. Una spiegazione dell’aumento della produzione di acido urico è che la pelle psoriasica ha un metabolismo più veloce, per cui si verifica una maggiore disgregazione dell’acido nucleico. Esistono diverse spiegazioni per una ridotta escrezione di acido urico, a seconda delle rispettive comorbidità dei pazienti affetti da psoriasi (ad esempio, obesità, IBD).
GRAPPA raccomanda un trattamento dominio-specifico per l’artrite psoriasica
In generale, la terapia deve essere adattata alle caratteristiche del singolo paziente e orientata alla gravità delle rispettive manifestazioni patologiche della PsA. Questo si riflette nell’algoritmo di trattamento proposto dal gruppo di esperti GRAPPA (The Group for Research and Assessmentof Psoriasis and Psoriatic Arthritis) (Fig. 1) [5]. Se gli agenti modificatori della malattia convenzionali (csDMARDs) non sono efficaci, sono disponibili diversi biologici (bDMARDs) e agenti sintetici (tsDMARDs). Secondo le raccomandazioni GRAPPA, un criterio importante è quale dei seguenti domini di malattia predomina: se si tratta di artrite periferica, si possono prendere in considerazione sia il bDMARD che il tsDMARD, se la risposta al csDMARD è insufficiente. In particolare, esiste una buona base di prove per il TNF-alfa-i e per i gruppi di IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i. Nei pazienti affetti da PsA con coinvolgimento assiale predominante, gli inibitori del TNF-alfa e dell’IL-17-i, così come il JAK-i, si sono dimostrati particolarmente efficaci, oltre ai FANS. Nei pazienti affetti da PsA con entesite e dattilite predominanti, la migliore evidenza è rappresentata dal TNF-alfa-i e da IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i. E nella psoriasi ungueale, i risultati migliori si ottengono con TNF-alfa-i, IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i, e con PDE-4-i. Se il coinvolgimento cutaneo psoriasico è predominante e i csDMARD non si dimostrano efficaci, è disponibile un ampio spettro di gruppi di farmaci (Fig. 1): TNF-alfa-i, IL12/23-i, IL-23-i, IL-17-i, JAK-i, PDE-4-i.
Anche le comorbidità devono essere prese in considerazione quando si decide la terapia. Nei pazienti affetti da PsA con malattia infiammatoria intestinale (IBD), la preferenza è data all’uso di TNF-i (eccetto etanercept), IL-12/23-i e JAK-i. Nella decisione si tiene conto anche delle preferenze del paziente in merito alla forma di applicazione e agli intervalli di trattamento.
In Svizzera, oltre a vari TNF-alfa-i, i seguenti bDMARD sono attualmente approvati per il trattamento della PsA: IL17-i (secukinumab, ixekizumab); IL-23-i (guselkumab, risankizumab); IL-12/23-i (ustekinumab). Tra i tsDMARD, sono disponibili il PDE-4-i apremilast e i JAK-i upadacitinib e tofacitinib [7].
Congresso: Giornata mondiale della psoriasi
Letteratura:
- Meissner, T: Orthop Rheuma 2018; 21: 10.
- Taylor W, et al: Gruppo di studio CASPAR. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.
- Ziupa E-M: Prevalenza dell’artrite psoriasica nei pazienti dermatologici con psoriasi, Tesi inaugurale, 2016, https://publikationen.uni-tuebingen.de,(ultimo accesso 18.11.2022).
- “Ultime notizie sulla malattia della psoriasi”, Giornata Mondiale della Psoriasi 2022, Deutscher Psoriasis Bund e Hautnetz Leipzig, 29.10.2022
- Coates, LC et al: Raccomandazioni di trattamento GRAPPA 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
- Härle P, et al: Z Rheumatol 2009; 69(2): 157-163.
- Informazioni sul farmaco: www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 21.11.2022)
