La farmacoterapia come pilastro importante del trattamento

I disturbi depressivi sono tra le malattie mentali più comuni, di cui soffrono anche molte persone anziane. Oggi si utilizza un modello esplicativo biopsicosociale. Oltre alla psicoterapia e alle misure psicosociali generali, i pazienti geriatrici possono trarre beneficio dalla terapia con antidepressivi. È importante un trattamento attentamente adattato al singolo paziente e alla sua situazione attuale, compresa la considerazione della multimorbilità e della politerapia.

Le cause e i fattori di rischio dei disturbi depressivi in età avanzata sono biopsicosociali. Molti pazienti hanno difficoltà ad affrontare la crescente dipendenza e la perdita di autonomia che ne consegue, spiega Birgit Schwenk, medico, responsabile della Geriatria della Regione ospedaliera Rheintal/Werdenberg/Sarganserland [1]. La perdita dei ruoli sociali e delle figure di attaccamento o dell’ambiente domestico familiare, nonché i disturbi fisici legati all’età, sono ulteriori aspetti che rappresentano un rischio di depressione. Anche alcuni farmaci possono indurre uno stato d’animo depresso. I disturbi depressivi di tutti i gradi di gravità sono comuni nella terza età, con una prevalenza del 25% nel gruppo di età superiore ai 65 anni, ha detto. Con l’aumento della fragilità, aumenta anche la percentuale di disturbi depressivi [2]. Le conseguenze sono spesso gravi e vanno dal deterioramento cognitivo alla riduzione dell’indipendenza, al ricovero in casa di cura e alla suicidalità. La terapia della depressione nei pazienti geriatrici comprende i tre pilastri della psicoterapia, degli antidepressivi e delle misure psicosociali (tab. 1).

Spesso i sintomi sono atipici nei pazienti geriatrici.

Va notato che la depressione si presenta in modo diverso nella terza età rispetto ad altri gruppi di età. Secondo l’ICD-10, i sintomi principali di un disturbo depressivo sono l’umore depresso, la perdita di interesse e la mancanza di gioia, nonché la mancanza di slancio e l’aumento della stanchezza [3]. Secondo questa classificazione, possono essere presenti anche vari sintomi aggiuntivi, come difficoltà di concentrazione, autostima compromessa, sensi di colpa, prospettive pessimistiche, pensieri e azioni suicide o disturbi del sonno. Una delle caratteristiche speciali dei pazienti depressivi geriatrici è che le tendenze alla somatizzazione sono spesso in primo piano; un’altra è che le persone colpite danno di solito un’impressione di scontrosità e irritabilità, spiega il dottor Schwenk. Poiché i sintomi corrispondenti sono spesso classificati come normali per la vecchiaia, la depressione in età avanzata rimane spesso non trattata. Come strumento di screening della depressione che permette di risparmiare tempo per il medico di famiglia, il relatore raccomanda il test a due domande:

Si è sentito spesso giù, triste, depresso o senza speranza nell’ultimo mese?
Nell’ultimo mese, ha avuto una diminuzione significativa del desiderio e del piacere di fare cose che di solito le piace fare?

Se si sospetta un disturbo depressivo, è consigliabile una diagnosi più dettagliata che consiste nell’anamnesi e nell’esame clinico, compresi i questionari standardizzati. I questionari di autovalutazione GDS (Geriatric Depression Scale) e DIA-S (Depression in Aging Scale) [4–6] sono progettati per essere utilizzati con le persone anziane. Inoltre, anche l’emocromo fa parte della valutazione. Il relatore cita la demenza o il delirio ipoattivo come importanti diagnosi differenziali rispetto ai disturbi depressivi. La depressione non trattata può spesso portare al suicidio con l’avanzare dell’età, anche se spesso non viene annunciata, riferisce il relatore [1].

Quale antidepressivo per quale paziente?

Lo spettro dei farmaci antidepressivi è oggi molto ampio (Tab. 2) [1,7]. Dal gruppo degli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), il dottor Schwenk preferisce utilizzare citalopram, escitalopram e sertralina. Bisogna tenere d’occhio la possibile iponatriemia come effetto collaterale di queste sostanze. La sertralina ha il profilo beneficio-rischio più favorevole di questo gruppo di principi attivi. Anche gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) sono una classe importante di antidepressivi, soprattutto in caso di problemi di dolore in comorbidità, ha detto il relatore. Tuttavia, la sindrome delle “gambe senza riposo” può essere un sintomo di accompagnamento. Tra gli antidepressivi bi-serotoninergici (SARI), il cui meccanismo d’azione combina l’inibizione della ricaptazione della serotonina con l’antagonismo 5-HT2, il trazodone è adatto ai pazienti anziani, perché ha un effetto favorevole sulla cognizione e un effetto di promozione del sonno. Dalla classe degli agonisti del recettore della melatonina, esistono prove di efficacia per l’agomelatina fino all’età di 75 anni da uno studio controllato con placebo e da vari studi clinici aperti [8]. Grazie all’effetto melatonergico, questo principio attivo favorisce il sonno e anche la cognizione viene influenzata positivamente [4]. Anche il profilo degli effetti collaterali si è dimostrato favorevole, sebbene i valori epatici debbano essere controllati regolarmente [9]. Un antidepressivo multimodale è la vortioxetina, un membro della classe dei modulatori-stimolatori della serotonina. Esistono anche prove positive di efficacia per questo antidepressivo fino all’età di 75 anni [10]. Nei pazienti geriatrici, è particolarmente importante adattare il trattamento psicofarmaceutico alle condizioni individuali. “Si tratta sempre di una terapia individuale”, dice il relatore.

È essenziale prendere in considerazione la multimorbilità e la polifarmacia.

Il problema della polifarmacia gioca un ruolo sempre più importante nella terza età. Oltre ai profili degli effetti collaterali, occorre quindi prestare particolare attenzione ai potenziali di interazione. Questo deve essere tenuto in considerazione, utilizzandolo secondo le indicazioni e titolandolo lentamente. La regola di base ‘iniziare piano, andare piano’ è particolarmente importante in questa popolazione di pazienti. In quali condizioni è richiesta una particolare cautela? Nei pazienti con diabete, le sostanze paroxetina e mirtazapina sono sfavorevoli perché hanno effetti di stimolazione dell’appetito e possono portare ad un aumento di peso. Inoltre, l’uso della venlafaxina deve essere evitato nell’ipertensione arteriosa, a causa di un possibile effetto di aumento della pressione sanguigna. “Generalmente sfavorevoli nelle persone anziane sono gli antidepressivi triciclici, a causa degli effetti collaterali”, aggiunge il dottor Schwenk. Oltre alla debolezza della vescica, il deterioramento cognitivo e il delirio sono tra i possibili effetti avversi di questa classe di farmaci. Anche i preparati a base di iperico sono piuttosto sfavorevoli, a causa del potenziale di interazione.

In generale, va notato che l’inizio dell’azione degli antidepressivi può richiedere da alcuni giorni a quattro settimane, quindi è necessaria una certa resistenza [1]. All’inizio della terapia, sono comuni lievi effetti collaterali (ad esempio, nausea), anche con antidepressivi altrimenti ben tollerati. Cosa fare in caso di efficacia insufficiente? La prima cosa da fare è aumentare la dose. Se questo non aiuta, consideri la possibilità di passare a un altro antidepressivo, eventualmente combinando due farmaci. Inoltre, si potrebbe prendere in considerazione un aumento (litio, antipsicotici) in collaborazione con uno psichiatra. Per la terapia antidepressiva di mantenimento, il dottor Schwenk raccomanda una durata di 6-9 mesi con un dosaggio costante [1]. Al termine della terapia, l’antidepressivo deve essere eliminato gradualmente per evitare il più possibile i fenomeni di interruzione.

Congresso: College of Family Medicine 2021

Letteratura:

Schwenk B: Terapia della depressione in età avanzata da una prospettiva geriatrica. Birgit Schwenk, MD, Collegio di Medicina di Famiglia, 24-26.6.2021
Kopf D, Hummel J: Depressione nel paziente anziano fragile. Diagnostica e terapia. Z Gerontol Geriatr 2013; 46(2): 127-133.
Organizzazione Mondiale della Sanità: ICD-10, https://icd.who.int (ultimo accesso 20.08.2021)
Hatzinger M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della depressione nella terza età. Praxis 2018; 107(3): 127-144.
Gauggel S, Birkner B: Validità e affidabilità di una versione tedesca della Geriatric Depression Scale. Z Klin Psychol 1999; 28: 18-27
Heidenblut S: Diagnosi della depressione nei pazienti geriatrici. Lo sviluppo della Depression in Aging Scale (DIA-S). Tesi di dottorato; Università di Colonia: 2012.
Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 20.08.2021)
Heun R, et al: L’efficacia dell’agomelatina nei pazienti anziani con disturbo depressivo maggiore ricorrente: uno studio controllato con placebo. J Clin Psychiatry 2013; 74: 587-594
Howland RH: Valutazione del rischio-beneficio dell’agomelatina nel trattamento della depressione maggiore. Drug Saf 2011; 34: 709-773.
Häggström L, et al: Studio randomizzato in doppio cieco di vortioxetina rispetto ad agomelatina negli adulti con MDD dopo una risposta inadeguata al trattamento con SSRI o SNRI. Eur Psychiatry 2013; 28(Suppl 1): 1.