La fimosi è un restringimento del prepuzio nella parte anteriore. Una caratteristica comune è che il prepuzio non può essere retratto o può essere retratto solo parzialmente. Lo spettro dei disturbi soggettivi va dall’assenza di sintomi alla balanopostitide, ai disturbi sessuali, alle infezioni ricorrenti del tratto urinario e alla ritenzione urinaria. È importante riconoscere la fimosi e, se indicato, consigliare la circoncisione, poiché la condizione è molto spesso progressiva in età adulta e i sintomi aumentano con il progredire della malattia. Nel seguente articolo, vengono presentate le possibilità di riconoscimento diagnostico e le modalità terapeutiche.
Alla fine del secondo anno di vita, il prepuzio non è riducibile nel 20% dei ragazzi. Questo è patologico solo a partire dall’età di tre anni. Tuttavia, il problema del prolasso non si verifica solo nei bambini, ma anche negli adolescenti e negli adulti di tutte le età. Per esempio, un restringimento del prepuzio può essere congenito o acquisito. Se un prolasso congenito del prepuzio non viene trattato, causa inevitabilmente problemi fino alla giovane età adulta, spesso sotto forma di erezione dolorosa.
Diversi sintomi possono indicare la fimosi. Una caratteristica comune è che il prepuzio non può essere retratto o può essere retratto solo parzialmente. Oltre all’assenza di sintomi, possono verificarsi i seguenti disturbi soggettivi: Balanopostitidi, disturbi sessuali, infezioni ricorrenti del tratto urinario, ritenzione urinaria.
Approcci diagnostici
La diagnosi deve essere fatta clinicamente sulla base della morfologia tipica. Il prepuzio non può essere retratto o può essere retratto solo parzialmente (Fig. 1).
Se si nota un anello di allacciatura stretto quando il paziente si tira indietro, questo può anche indicare una fimosi da trattare. Esiste un’ampia gamma di variazioni, da forme molto strette a fimosi elastiche e relative.
Per diagnosticare la stenosi del prepuzio, è importante fare un’anamnesi medica; ad esempio, malattie precedenti come il diabete mellito sono di notevole importanza. Se la stenosi preretinica si verifica in età adulta, si deve escludere il diabete mellito.
Anche sintomi come i disturbi della minzione possono indicare la fimosi, in quanto la costrizione di alto grado, oscurando il meato, può essere accompagnata da un flusso urinario indebolito o contorto. In situazioni estreme, il prepuzio si gonfia. Questo, a sua volta, può provocare infezioni ricorrenti del tratto urinario. La ritenzione urinaria cronica e lo scompenso del tratto urinario superiore fino alla ritenzione urinaria sono stati descritti in rari casi. Tali sintomi di minzione richiedono anche una valutazione ecografica del tratto urinario.
L’anamnesi comprende anche la precisazione dei disturbi sessuali. Gli uomini spesso riferiscono di avere dolore durante l’erezione e il rapporto sessuale. In alcuni casi, può verificarsi una disfunzione erettile.
Ha senso anche chiedere informazioni sull’igiene, che spesso è possibile solo in misura limitata. La pelle morta, il sebo, lo sperma e l’urina si accumulano sotto il prepuzio, che può avere un odore sgradevole e causare infiammazioni. Questo può portare a balanopostitidi.
All’esame fisico, occasionalmente si osservano malattie della pelle come il lichen sclerosus o la psoriasi in associazione alla fimosi. Ma bisogna anche prestare attenzione alle lesioni del prepuzio durante i rapporti sessuali o la masturbazione , in quanto possono portare a cambiamenti cicatriziali e anche alla costrizione del prepuzio.
La chirurgia plastica estensionale come alternativa alla circoncisione
In caso di stenosi del prepuzio, non si deve mai tentare di forzare il prepuzio all’indietro, perché questo può favorire ulteriormente la stenosi a causa dell’infiammazione con conseguente cicatrizzazione.
Come terapia conservativa, è possibile una terapia con unguenti locali, per cui i ragazzi prima della pubertà hanno buone possibilità di liberarsi della fastidiosa tensione del pene. Un unguento contenente cortisone (ad esempio, betametasone 0,1%) viene applicato due volte al giorno per quattro settimane. Dopo due settimane, i genitori iniziano a spingere indietro il prepuzio con attenzione, evitando di strapparlo. Fino a tre quarti dei pazienti rispondono inizialmente alla terapia locale con corticosteroidi, ma il tasso di recidiva è considerevole e solo circa il 30% dei ragazzi può essere curato in modo conservativo. L’alto tasso di risposta primaria è in parte dovuto al trattamento dei ragazzi con la costrizione fisiologica del prepuzio. Questa forma di terapia svolge solo un ruolo minore nella fimosi negli adulti.
Nella maggior parte dei casi, il restringimento del prepuzio viene trattato chirurgicamente con la circoncisione. Dopo aver allentato il prepuzio, si esegue una circoncisione con risparmio, in cui una parte del prepuzio rimane intatta, oppure una circoncisione radicale (completa) del prepuzio, dopo la quale il glande viene completamente esposto. Se viene eseguita una circoncisione plastica parziale, può verificarsi una recidiva della fimosi.
Se la fimosi non può essere eliminata con la circoncisione, è disponibile un’altra tecnica di trattamento chirurgico: la chirurgia plastica dilatativa. In questa procedura, il prepuzio viene inciso longitudinalmente e suturato trasversalmente. Tuttavia, c’è il rischio che le cicatrici si riducano e che il prepuzio si contragga di nuovo. Il vantaggio della ricostruzione plastica è la conservazione visiva del prepuzio.
Nel caso della legatura per dissezione, il prepuzio viene legato dopo l’incisione dorsale del prepuzio su una piccola campana (Plastibell). La procedura è particolarmente indicata per i neonati e i bambini piccoli.
Conseguenze della circoncisione
La circoncisione richiede circa mezz’ora e nella maggior parte dei casi può essere eseguita in anestesia locale come procedura ambulatoriale. La procedura presenta poche complicazioni. Le complicazioni più importanti sono il sanguinamento post-operatorio e le infezioni della ferita. Una leggera restrizione della sensibilità del glande è tollerata senza problemi. L’ingorgo del meato e la fistola uretrale sono complicazioni molto rare dell’intervento chirurgico. Le misure di supporto postoperatorie sono i bagni di camomilla nel pene, che migliorano la tendenza alla guarigione della ferita, e le medicazioni con pomate, ad esempio con Bepanthen®. I costi per la fimosi sono coperti dall’assicurazione sanitaria. La vita sessuale non è influenzata negativamente dalla circoncisione.
Fimosi non trattata
Senza terapia, i disturbi si ripresenteranno sempre. Alcuni scienziati ritengono che la fimosi aumenti il rischio di sviluppare un cancro al pene. Si dice che lo smegma sotto il prepuzio formi sostanze cancerogene nel tempo, anche se il collegamento esatto non è ancora chiaro.
Un’emergenza in questo contesto è la cosiddetta parafimosi o “collare spagnolo”. Quando è in erezione, questo provoca una costrizione alla giunzione tra il glande e l’asta, che impedisce al sangue di uscire. Di conseguenza, il glande si gonfia dolorosamente e non è più possibile tirare indietro il prepuzio. Sotto il glande si forma un anello spesso che assomiglia a un collare. Il gonfiore deve essere rimosso d’urgenza mediante riduzione manuale o incisione dorsale. Per la riduzione manuale, si consiglia di ridurre il gonfiore con la pressione e il massaggio e poi di tirare indietro il prepuzio sul glande con l’aiuto di un lubrificante. L’incisione dorsale può essere effettuata in anestesia locale, utilizzando un bisturi per incidere l’anello di allacciatura fino a quando è possibile la riduzione. In ogni caso, la circoncisione è successivamente indicata.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Molti sintomi possono indicare la fimosi: Balanopostitidi, disfunzione sessuale, infezioni ricorrenti del tratto urinario, ritenzione urinaria.
- La terapia conservativa con pomate contenenti cortisone, soprattutto per i ragazzi prima della pubertà, ha alti tassi di risposta ma anche alti tassi di recidiva.
- La circoncisione può essere risparmiata (parte del prepuzio viene lasciata intatta) o radicale (circoncisione completa). La procedura è breve e presenta poche complicazioni.
- Nel caso dell’estensoplastica, il prepuzio viene inciso longitudinalmente e suturato trasversalmente. Il vantaggio è la conservazione visiva del prepuzio.
- La procedura di legatura per dissezione, in cui il prepuzio viene legato dopo l’incisione dorsale del prepuzio su una piccola campana (Plastibell), è particolarmente indicata per i bambini e i neonati.
- La fimosi non trattata può portare a disturbi o addirittura al carcinoma del pene.
Christoph Kraft, MD
