Un tempo chiamata “malattia dei re”, la gotta è oggi una malattia diffusa a causa del benessere. La predisposizione genetica per il disturbo metabolico è ereditaria, ma diverse condizioni si combinano per un’epidemia. Per esempio, l’obesità e una dieta ricca di grassi e opulenta favoriscono notevolmente l’insorgenza. La profilassi comprende quindi, oltre alle misure non medicinali come una dieta sana e molto esercizio fisico, l’uso di farmaci uricostatici con l’obiettivo di ridurre il livello di acido urico nel siero al di sotto di 360 μmol/l. inferiore.
Di norma, l’acido urico in eccesso viene espulso attraverso i reni e l’intestino. Tuttavia, se il corpo forma troppo acido urico o ne espelle troppo poco, la concentrazione nel sangue aumenta e si formano dei cristalli, che si depositano nei tessuti. Con l’avanzare dell’età, questo disturbo metabolico si presenta sempre più frequentemente. Circa l’1-2% della popolazione ne soffre, e le donne sono colpite molto meno spesso degli uomini. Tuttavia, questa differenza diminuisce con l’arrivo della menopausa, poiché da questo momento in poi cessa l’influenza favorevole degli estrogeni sull’escrezione di acido urico.
Oltre a una dieta ricca di purine e all’alcol, i fattori che favoriscono la gotta includono l’ipertrigliceridemia, l’obesità, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il diabete, l’insufficienza renale e vari farmaci, come l’aspirina o i diuretici, che devono certamente essere presi in considerazione in una terapia [3]. Inoltre, la gotta è associata a molte comorbilità. Per esempio, i pazienti affetti da gotta presentano un rischio maggiore di insufficienza renale, calcoli renali o malattie cardiovascolari.
L’aumento del livello di acido urico
L’acido urico si forma attraverso il metabolismo delle purine. Le purine ingerite con il cibo o prodotte durante il metabolismo e il decadimento cellulare vengono metabolizzate in acido urico. Le fasi essenziali sono la degradazione della xantina e dell’ipoxantina da parte dell’enzima xantina ossidasi. Per convertirli in allantoina, che può essere espulsa nelle urine, è necessario l’enzima uricasi. I primati e alcuni rettili, tuttavia, hanno perso la funzionalità del gene dell’uricasi nel corso della loro evoluzione. Ecco perché il 20% dell’acido urico viene escreto attraverso l’intestino e l’80% attraverso i reni, ma gran parte di esso viene riassorbito nei tubuli.
La gotta non si sviluppa da un giorno all’altro. Secondo Susanna Enderlin Steiger, medico, specialista in reumatologia e medicina interna presso il RheumaClinic Bethanien di Zurigo, si sviluppa in un periodo di tempo più lungo a causa di un livello elevato di acido urico, la cosiddetta iperuricemia [1]. Questa fase preliminare della gotta non comporta inizialmente alcun disturbo fisico, ma è un primo segnale di allarme che spesso viene scoperto per caso durante un esame del sangue. Come risultato dell’aumento dell’acido urico, si formano dei cristalli noti come urati, che si depositano nell’organismo, preferibilmente nelle articolazioni e nei reni. Con l’aumento dei depositi, un attacco di gotta è inevitabile. Senza trattamento, si sviluppa la gotta cronica, in cui il dolore della gotta si presenta in episodi a intervalli sempre più brevi.
Varie manifestazioni cliniche
La gotta può manifestarsi clinicamente in modi diversi. Oltre all’attacco di gotta acuta e alla gotta cronica, può verificarsi anche la gotta multiloculare. I cambiamenti multiloculari possono essere osservati in diverse articolazioni e, a differenza dell’attacco acuto di gotta, possono portare all’artrite cronica e alla distruzione. I sintomi caratteristici della gotta acuta sono solitamente chiari. Oltre al gonfiore e al rossore, di solito c’è un forte dolore e una grave limitazione funzionale dell’articolazione interessata, spesso l’alluce. Le radiografie rivelano il danno a lungo termine alle articolazioni colpite: la distruzione dell’articolazione con usure nettamente perforate alle estremità delle ossa, uno spazio articolare ridotto e alterazioni dei tessuti molli, i cosiddetti tofi gottosi, caratterizzano la gotta che di solito è già cronica.
Il gold standard è ancora il rilevamento dei cristalli nel liquido sinoviale o nella puntura di un tophus. Se non c’è la possibilità di una puntura, anche le procedure di imaging possono essere utili dal punto di vista diagnostico. I depositi di utrati possono essere rilevati anche con gli ultrasuoni o la TAC a doppia energia (DECT). Anche in questo caso, si possono rilevare i cambiamenti tipici del doppio contorno o i tofi disomogenei. Il DECT ha una sensibilità del 90% e una specificità dell’80%. Tuttavia, l’acido urico nel siero non serve a stabilire la diagnosi, poiché può abbassarsi durante un attacco di gotta acuta.
Terapia dell’attacco acuto di gotta
L’EULAR raccomanda di trattare la gotta il prima possibile. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i medicinali più comunemente utilizzati in questo caso. Il gruppo di antidolorifici antinfiammatori comprende, ad esempio, diclofenac, ibuprofene, indometacina, naprossene ed etoricoxib. Tuttavia, sono controindicati in caso di compromissione rilevante della funzione renale; in caso di funzione renale leggermente compromessa o di insufficienza cardiaca moderata, devono essere somministrati solo se strettamente indicati e per un periodo molto breve. La colchicina può anche alleviare efficacemente l’attacco acuto di gotta. Un trattamento consiste nell’assunzione di 1 mg, dopo due ore viene somministrato un altro 0,5 mg una volta, nei giorni successivi 2× 0,5 mg/giorno fino alla scomparsa dei sintomi. Il ben collaudato alcaloide del croco autunnale è ancora il farmaco di prima scelta per gli attacchi acuti di gotta, anche se può essere utilizzato solo in dosi strettamente limitate a causa dei suoi effetti tossici. Se non viene osservato, può causare una grave diarrea, che può essere pericolosa per la vita. Inoltre, possono verificarsi emorragie e insufficienza cardiaca. Uno studio recente ha dimostrato che l’effetto antinfiammatorio della colchicina riduce il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con infarto miocardico recente. Tuttavia, le prove di tale riduzione del rischio nei pazienti con malattia coronarica cronica sono limitate [4].
La somministrazione perorale di steroidi si è affermata anche nel trattamento degli attacchi acuti di gotta. Si possono somministrare fino a 30-35 mg in cinque giorni. È possibile anche una combinazione dei farmaci precedentemente menzionati. Negli attacchi acuti di gotta, sono raccomandati anche gli inibitori dell’interleuchina-1 (IL-1), anakinra e canakinumab, sebbene anakinra non sia autorizzato in Svizzera. Entrambi gli inibitori dell’IL-1 agiscono in modo rapido e sicuro sul meccanismo infiammatorio diretto nell’attacco di gotta, ma non sono coperti dall’assicurazione sanitaria. Un trattamento consiste in 100 mg per 3 giorni.
Profilassi antinfiammatoria di ulteriori attacchi di gotta
Dopo la fase acuta, il trattamento a lungo termine della gotta mira a normalizzare e mantenere stabili i livelli di acido urico e a prevenire i ripetuti attacchi di gotta e l’ulteriore progressione della malattia. Tuttavia, nelle prime settimane o mesi dopo l’inizio di una terapia per abbassare l’acido urico, gli attacchi di gotta possono verificarsi con maggiore frequenza. Per la profilassi di ulteriori infiammazioni della gotta, si può prescrivere un FANS a basso dosaggio, steroidi a basso dosaggio 5 mg o colchicina 2 x 0,5 mg/giorno per 6 mesi. Per mantenere il rischio di attacchi di gotta il più basso possibile, si raccomanda di iniziare gradualmente la terapia per abbassare l’acido urico.
Riduzione della concentrazione di acido urico nel siero
La terapia farmacologica per abbassare l’acido urico è indicata nei casi di più di due attacchi all’anno, di gotta tofa, di insufficienza renale, di distruzione articolare o di calcoli di urato. L’obiettivo è quello di ridurre il livello di acido urico nel siero al di sotto di 360 μmol/l o, nel caso di tofi, al di sotto di 300 μmol/l. Nella terapia farmacologica, esiste la possibilità di inibire la xantina ossidasi, che impedisce la formazione di acido urico, da un lato, e l’uso del probenecid, che inibisce il riassorbimento dell’acido urico nel rene, dall’altro. Un metodo utilizzato piuttosto raramente è quello di somministrare l’enzima uricasi mancante come farmaco, che convertirebbe l’acido urico in allantoina. Tuttavia, poiché l’uricasi non è tollerata dalla maggior parte delle persone, viene utilizzata solo se i farmaci abituali nel dosaggio più alto consentito non hanno un effetto abbastanza forte o non sono tollerati.
L’allopurinolo, un inibitore della xantina ossidasi, è considerato la terapia di base di prima scelta. La terapia deve essere iniziata dopo la guarigione di una ricaduta, perché l’influenza del farmaco sul livello di acido urico può portare a una nuova ricaduta. Se la creatinina è normale, inizi con una dose iniziale di 50-100 mg/giorno. Segue un aumento graduale ogni tre o quattro settimane, fino a raggiungere il valore target di un massimo di 600-800 mg/giorno. In caso di insufficienza renale esistente, il dosaggio deve essere adattato. In rari casi, la sindrome di Lyell può verificarsi con l’allopurinolo. Il rischio è maggiore in presenza di dosi iniziali più elevate, di un’insufficienza renale preesistente e di una terapia diuretica concomitante, nonché nei pazienti anziani o di sesso femminile e con il marcatore genetico HLA B5801. In alternativa all’allopurinolo, può essere utilizzato l’inibitore della xantina ossidasi febuxostat. La dose iniziale è di 40 mg/die, aumentando a 80 mg/die dopo quattro settimane. Le controindicazioni sono rappresentate da gravi insufficienze epatiche e renali.
Solo il probenecid è attualmente disponibile come uricosurico. Il dosaggio è di 250-1000 mg 2× al giorno fino alla normalizzazione dei livelli di acido urico nel siero, seguita da una riduzione graduale della dose. Il probenecid può essere assunto in aggiunta agli inibitori della xantina ossidasi. Anche in questo caso, l’uricosurico deve essere utilizzato solo in pazienti con reni sani. Solo in casi eccezionali, in caso di gotta incontrollabile o di pazienti affetti da tumore, viene effettuato un trattamento con uricolitici come il pegloticase o il rasburicase. Possibili terapie concomitanti con effetti uricosurici sono losartone, amlodipina e fenofibrato. Se possibile, il trattamento con i diuretici deve essere interrotto.
Evitare gli alimenti ricchi di purine
Come misura non medicamentosa, è necessario seguire una dieta per la gotta. I pazienti affetti da gotta dovrebbero evitare gli alimenti contenenti purina e dovrebbero passare in generale dalla carne e dal pesce al consumo di più verdure e latticini. Inoltre, è necessario consumare una quantità sufficiente di liquidi, ma non bevande ad alto contenuto di fruttosio, come succhi di frutta e bevande dolci. Inoltre, bisogna evitare l’alcol, soprattutto la birra.
Messaggi da portare a casa
- Diagnosi della forza: Puntura, ecografia, TAC a doppia energia
- Trattamento della crisi: FANS, colchicina, steroidi, inibitori (IL-1).
- Terapia di abbassamento dell’acido urico dal primo episodio: inibitori della xantina ossidasi, uricosurici
- Trattare per raggiungere l’obiettivo: livello di acido urico <360 μmol/l o <300 μmol/l
- Trattare le malattie concomitanti: Obesità, lipidi, ipertensione arteriosa, diabete, ecc.
Congresso: FomF 2021
Letteratura:
- Enderlin Steiger S: La gotta, un aggiornamento. Aggiornamento di Medicina Interna Generale, Forum per la Formazione Continua in Medicina, 21.08.2021.
- Dörner K: Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131297181), 2013 Georg Thieme Verlag.
- Chen JH: La gravità dei diversi rischi metabolici ha un impatto sull’incidenza della gotta. Eularp op-0290.
- Nidorf SM, et al: Colchicina nei pazienti con malattia coronarica cronica. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2021372.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(9): 36-37 (pubblicato il 19.9.21, prima della stampa).
