Se ci sono placche o pustole eritematose e squamose ben definite nell’area genitale, si deve considerare la tinea. Per evitare l’alopecia cicatriziale, è necessario iniziare un trattamento antimicotico rapido dopo aver effettuato una coltura micologica. Dopo l’inizio della terapia antimicotica, bisogna aspettarsi una forte reazione infiammatoria, soprattutto nei pazienti depilati.
Un’anamnesi per illustrare la diagnosi e il possibile decorso della tinea genitalis.
Anamnesi: Una paziente di 26 anni si è presentata al nostro ambulatorio a causa di un’eruzione cutanea pruriginosa nell’area genitale, presente da quindici giorni. Nonostante l’applicazione della crema Elocom® per una settimana, ha continuato a diffondersi. Fino a una settimana prima dell’insorgenza dei disturbi, la paziente ha viaggiato nel Sud-Est asiatico e ha avuto ripetuti rapporti sessuali protetti con un turista. Si depila regolarmente nella zona genitale (wet shave). Non tiene animali domestici.
Quadro clinico: Nell’area del mons pubis, sono state osservate placche eritematose nettamente demarcate e pustole isolate. Abbiamo anche osservato aree alopeciche. Nessuna linfoadenopatia e nessuna febbre; condizioni generali complessivamente buone (Fig. 1).
Diagnosi: le ife fungine erano visibili nella preparazione diretta, per cui abbiamo fatto la diagnosi di tinea corporis nell’area genitale. Nella coltura è stato rilevato Trichophyton interdigitalis (ex Trichophyton mentagrophytes), per cui una variante zoofila si è manifestata nel sequenziamento del DNA. La coltura batterica delle pustole era negativa.
Decorso: è stata iniziata una terapia sistemica con terbinafina 250 mg/d ed è stato iniziato un trattamento locale con Imazol® crema. A causa di un forte dolore nell’area genitale, la paziente si è ripresentata come caso di emergenza dopo tre giorni. Clinicamente, c’era un gonfiore marcato nell’area delle placche eritematose e un aumento del rossore, oltre a noduli parzialmente fluttuanti e gonfiore linfonodale doloroso nella regione inguinale su entrambi i lati (Fig. 2 e 3). Di conseguenza, abbiamo integrato il trattamento con 50 mg di prednisone e una terapia analgesica. Dopo una settimana di prednisone e sei settimane di terbinafina, le lesioni sono guarite con cicatrici (Fig. 4).
Altri casi
Tra marzo e luglio 2014, è stato osservato un impressionante accumulo di micosi genitali simili nell’ambulatorio dermatologico del Triemli City Hospital e dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Cinque uomini e una donna con disturbi simili hanno viaggiato nel Sud-Est asiatico da una a due settimane prima della comparsa dei disturbi e hanno avuto rapporti sessuali protetti, quattro dei cinque uomini con prostitute locali. Prima di venire nei nostri ambulatori, usavano steroidi topici, creme antimicotiche o antibiotiche.
Clinicamente, tutti i pazienti hanno mostrato un quadro simile, con placche eritematose e squamose ben definite nell’area del mons pubis, delle grandi labbra o dell’asta prossimale del pene; inoltre, erano presenti pustole isolate. (Fig. 5-7) Le lesioni genitali sono state le prime in tutti i pazienti, ma nel corso hanno osservato altri siti (natiche, collo, labbra, avambraccio). Quattro pazienti avevano un’area genitale rasata. In tre pazienti è stato possibile palpare i linfonodi gonfi e dolorosi. Nella preparazione diretta delle squame di tutti i pazienti abbiamo trovato ife fungine, nella coltura micologica è cresciuta T. interdigitale, mentre il sequenziamento PCR ha mostrato anche un tipo zoofilo.
Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia antimicotica sistemica (sei pazienti terbinafina, un paziente itraconazolo) per un periodo compreso tra due e dieci settimane. La terapia locale variava tra ciclopirox, clotrimazolo, terbinafina e Fucidin® crema e betadinegazene. Come nel caso del primo paziente descritto, altri tre pazienti hanno sofferto di una reazione infiammatoria locale molto grave poco dopo l’inizio della terapia antimicotica sistemica, motivo per cui in ogni caso è stato somministrato prednisone per via sistemica (6-21 giorni). Tre pazienti hanno ricevuto un’ulteriore terapia antibiotica sistemica.
Un totale di quattro pazienti ha dovuto assentarsi per malattia da 6 a 14 giorni a causa del dolore. A causa del dolore intenso, due pazienti hanno dovuto essere ricoverati in ospedale per 3 e 14 giorni rispettivamente. Dopo la guarigione, in quattro pazienti è stata osservata un’alopecia cicatriziale nell’area del mons pubis.
Reazione infiammatoria locale pronunciata
È interessante notare che tutti e quattro i pazienti con una reazione infiammatoria locale pronunciata si sono rasati regolarmente l’area genitale. La rasatura porta a un’interruzione meccanica della barriera, per cui i dermatofiti epidermotrofi accedono al derma attraverso le strutture pilifere distrutte. Ad esempio, i granulomi di Majocchi sulla parte inferiore delle gambe delle donne sono associati alla rasatura regolare [1]. Inoltre, è noto che i dermatofiti zoofili possono scatenare una reazione infiammatoria fulminante nell’uomo [2]. Anche la terapia steroidea topica utilizzata inizialmente può avere un ruolo. È abbastanza plausibile che la loro interruzione abbia aumentato una reazione infiammatoria locale.
Trasmissione sessuale di una tinea?
Poiché tutti i pazienti hanno avuto rapporti sessuali durante i loro viaggi nel Sud-Est asiatico e le lesioni genitali sono apparse prontamente per prime, ipotizziamo una trasmissione sessuale.
Nella letteratura a noi nota, è stato descritto solo un caso di tinea genitale a trasmissione sessuale (T. mentagrophytes), che era anche accompagnato da una forte reazione infiammatoria [3]. In generale, le infezioni da dermatofiti sono più comuni nelle aree tropicali, poiché il clima caldo e umido può portare a macerazioni cutanee. Inoltre, il contagio attraverso l’attrito durante i rapporti sessuali è semplificato. Serie di casi provenienti dalla Spagna e dalla Namibia descrivono che le prostitute soffrono più frequentemente di tinea cruris [4,5]. Tuttavia, non è chiaro perché i nostri pazienti soffrissero di un ceppo zoofilo. È possibile che l’infezione sia stata facilitata dalla stretta coesistenza di uomini e animali in alcune aree.
Tinea genitalis – una nuova entità di una IST?
Poiché l’epidemiologia di un’infezione da funghi filamentosi difficilmente viene modificata dal contatto sessuale, probabilmente non si può parlare di malattia venerea. Tuttavia, è importante notare che – come gli stafilococchi resistenti alla meticillina, ad esempio – i funghi filamentosi possono essere trasmessi sessualmente. Resta da vedere se l’accumulo dei casi descritti sia una coincidenza o se ora incontreremo questo quadro clinico più spesso. A causa dell’intensa attività di viaggio dei giovani adulti, in particolare, è possibile che l’incidenza aumenti.
Letteratura:
- Lepage JC: Origine del granuloma di Majocchi. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 260.
- Nenoff P, Herrman J, Gräser Y: Trichophyton mentagrophytes sive interdigitale? Un dermatofita nel corso del tempo. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 198-202.
- Mølenberg D, Deleuran M, Sommerlund M: Tinea gladiatorum connubiale dovuta a Trichophyton mentagrophytes. Micosi 2010; 53: 533-534.
- Otero L, Palacio V, Vazquez F: Tinea cruris nelle prostitute. Micopatologia 2002; 153: 29-31.
- Bakare RA, et al: Modello di malattie sessualmente trasmesse tra le lavoratrici del sesso commerciale (CSW) a Ibadan, Nigeria. Afr J Med Sci 2002; 31: 243-247.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(4): 12-14
