Al Medidays di Zurigo sono state presentate due aree di compromissione in età avanzata: la degenerazione maculare e l’osteoporosi. L’attenzione si è concentrata sulla diagnosi e sulla terapia, per cui la chiarificazione precoce e l’uso di farmaci anti-VEGF sono particolarmente raccomandati per la degenerazione maculare umida. Per quanto riguarda la terapia dell’osteoporosi, l’attenzione si è concentrata sull’efficacia e sulla fattibilità di alcuni regimi di trattamento in una popolazione anziana multimorbida e che assume farmaci comedici.
Roman Eberhard, MD, Clinica Oculistica, Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato delle basi, della diagnostica e della terapia della degenerazione maculare legata all’età (AMD): “In base al mondo occidentale, questa è la causa più comune di cecità nei pazienti di età superiore ai 65 anni. E anche nelle persone di età compresa tra i 45 e i 64 anni, segue subito dopo la retinopatia diabetica come seconda causa più comune. La prevalenza è del 30% nei pazienti di età superiore ai 75 anni. Colpisce il 9,3% dei bianchi americani e il 7,4% degli afroamericani”.
Emersione e presentazione della sofferenza
La degenerazione dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) porta a depositi nella membrana di Bruch, che separa l’RPE dalla coroide. Si formano delle drusen e i fotorecettori si atrofizzano. I fattori di rischio noti sono l’età, la genetica (ad esempio, l’incidenza è minore nelle persone con la pelle scura), il fumo, le malattie circolatorie (pressione sanguigna, lipidi nel sangue), la forte luce UV e la dieta sbagliata. La condizione può essere classificata in una forma secca e in una forma essudativa (umida):
Forma secca: La forma secca rappresenta circa l’80% di tutti i casi di AMD. È associata a drusen, spostamento pigmentario dell’RPE e atrofia dell’RPE. La progressione è lenta e richiede anni. Questa è anche una delle caratteristiche più tipiche dell’AMD secca. La transizione alla forma essudativa è possibile.
Forma umida: La forma essudativa (umida) rappresenta circa il 20% di tutte le AMD. È associata alla neovascolarizzazione coroideale (CNV), che può essere affiancata da distacco dell’epitelio pigmentato, edema maculare cistoide, emorragie o fibrosi in fase terminale. Il fattore VEGF è significativamente coinvolto in questo. Questa forma è solitamente accompagnata da una grave perdita della vista nell’arco di settimane o mesi. Occorre quindi cercare un trattamento precoce, il che significa anche che i pazienti con AMD umida devono essere identificati e indirizzati a un oftalmologo il prima possibile. Se non trattata, l’AMD umida porta rapidamente a una perdita visiva grave e spesso irreversibile.
Nello specifico, l’AMD si presenta con sintomi quali metamorfosi (linee distorte), perdita visiva (problemi di lettura), perdita della sensibilità al contrasto e scotoma centrale relativo o assoluto. La diagnosi si basa sul test dell’acuità visiva a distanza, sulla presentazione della cosiddetta rete di Amsler, sull’oftalmoscopia, sull’angiografia a fluorescenza (i vasi patologici mostrano perdite dovute alla barriera emato-retinica disturbata) e sulla tomografia a coerenza ottica (OCT).
Modi di terapia
Un effetto protettivo minore nella forma secca è fornito dalle vitamine C ed E, dalla luteina, dagli acidi grassi omega-3, dal beta-carotene, dallo zinco e dall’ossido di rame. Il trattamento della forma essudativa avviene principalmente con farmaci anti-VEGF (ad esempio Lucentis®), applicati intravitrealmente attraverso la pars plana. Inoltre, vi è la terapia fotodinamica con fotosensibilizzatore (ad esempio Visudyne®), la fotocoagulazione laser termica o le procedure chirurgiche. Da quando i farmaci anti-VEGF, che sono molto costosi ma ben efficaci e a basso rischio, questi ultimi tre sono diventati molto meno importanti. La terapia anti-angiogenesi con Lucentis
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o Eylea
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porta a un’inibizione della crescita dei vasi sanguigni coroideali proliferanti. Questi farmaci non devono essere iniettati quando la forma è ancora asciutta.
“L’AMD è una malattia della retina dalla causa sconosciuta, che si manifesta più frequentemente a partire dai 50 anni. La forma essudativa deve essere riconosciuta in tempo; un autoesame mediante reticolo di Amsler può essere effettuato regolarmente. La terapia anti-VEGF è la più efficace in questo caso”, ha riassunto il dottor Eberhard.
Terapia medicinale dell’osteoporosi in età avanzata
Diana P. Frey, MD, Clinica di Reumatologia, Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato del trattamento farmacologico appropriato per l’osteoporosi in età avanzata. “L’età è un fattore di rischio significativo per l’osteoporosi, ed è per questo che sono soprattutto le persone anziane a dover essere chiarite e accompagnate dal punto di vista medico per quanto riguarda questa condizione. La multimorbilità e le comedicazioni sono quindi fattori centrali che devono essere presi in considerazione”, ha detto la dottoressa Frey, introducendo la sua conferenza. Nell’osteoporosi che non provoca sintomi, la compliance del paziente è spesso scarsa, soprattutto se la modalità di assunzione è complicata o, nella migliore delle ipotesi, accompagnata da una memoria ridotta. Nei pazienti anziani, i regimi semplici e ben monitorati (parenterali, sostanze in studio) sono quindi preferibili alla terapia orale. L’assunzione di più di un farmaco comico può non solo complicare il modello di assunzione dei farmaci per l’osteoporosi, ma anche ostacolare l’assorbimento o portare a interazioni.
Efficacia nella popolazione di pazienti anziani
Se la popolazione dello studio era composta da donne, la maggior parte dei partecipanti era in postmenopausa, ma spesso veniva studiato solo un piccolo numero di pazienti molto anziani. Per il raloxifene, ad esempio, non esistono dati sull’efficacia nelle donne di età superiore ai 70 anni, il che significa che la sostanza non dovrebbe essere utilizzata in questa popolazione. Al contrario, l’effetto dei farmaci per l’osteoporosi tende ad essere migliore con un rischio di frattura più elevato, che le persone anziane di solito hanno a parità di densità ossea, e quindi il “numero necessario da trattare” (NNT) è più piccolo. Questo è stato dimostrato, ad esempio, nello studio FREEDOM per il denosumab (Prolia®) in un sottogruppo ad alto rischio di età >75 anni (Fig. 1) [1].
La Tabella 1 mostra una panoramica degli effetti collaterali che devono essere considerati nel contesto della farmacoterapia in età avanzata.
Fonte: “Le menomazioni comuni nella terza età”, seminario a Medidays, 2-6 settembre 2013, Zurigo.
Letteratura:
- Boonen S, et al: Il trattamento con denosumab riduce l’incidenza di nuove fratture vertebrali e dell’anca nelle donne in postmenopausa ad alto rischio. J Clin Endocrinol Metab 2011 Jun; 96(6): 1727-1736. doi: 10.1210/jc.2010-2784. epub 2011 Mar 16.
CONGRESSO SPECIALE 2014; (6)1: 31-32
