I giovani che presentano per la prima volta un gonfiore al ginocchio spesso chiedono consiglio al proprio medico di famiglia. Tra le possibili cause, bisogna pensare alla lussazione rotulea. Di solito è preceduto da un incidente sportivo non molto spettacolare. La diagnosi è sistematizzata in modo relativamente chiaro, il trattamento rimane controverso. Intervento conservativo o immediato?
Dovrebbe essere chiaro che la “distorsione del ginocchio” non è una diagnosi sufficiente. Pertanto, nel caso di una corrispondente traumatizzazione acuta dovuta allo sport, si tratta sempre di ricercare meticolosamente la lesione (o le lesioni) esatta. In presenza di versamento articolare del ginocchio (emartrosi), le lesioni più comuni sono quelle del legamento crociato anteriore, le lacerazioni meniscali periferiche, le fratture, soprattutto del piatto tibiale, e la lussazione rotulea. Un po’ meno comuni sono le lesioni dei legamenti collaterali laterali, le lesioni osteocondrali e le fratture rotulee. Ancora più rare sono le lesioni agli estensori e le lussazioni complete del ginocchio, ma è bene non dimenticarle.
In assenza di versamento articolare, le lesioni dei legamenti collaterali mediali e le lacerazioni del menisco centrale sono le prime a venire in mente; le lesioni del legamento crociato posteriore e le lesioni della cartilagine sono un po’ meno comuni. È anche importante considerare le lesioni della placca di crescita nei pazienti giovani con crescita incompleta.
Le combinazioni di lesioni diverse sono possibili e persino frequenti (fino al 75%, a seconda dei dati). Con questo elenco di diagnosi differenziali in mente, si può ora affrontare l’anamnesi e l’esame.
Clinica della lussazione rotulea
Se si dovesse sempre incontrare il classico quadro clinico (e anche radiologico) completo della lussazione rotulea acuta, la diagnosi di questo quadro clinico sarebbe probabilmente una delle più semplici della medicina (Fig. 1). La classica deformità dell’articolazione del ginocchio colpito, con l’elevazione laterale chiaramente visibile, non lascia spazio a dubbi. E l’immagine assiale della rotula nella radiografia si spiega da sola.
Tuttavia, questa situazione clinica è piuttosto rara, quindi è importante non lasciarsi sfuggire questa patologia non così rara, poiché richiede un trattamento specifico. Vogliamo discutere del percorso da seguire.
Nel caso di un evento acuto sul campo sportivo e se la lussazione rotulea non si riduce spontaneamente, il medico di base troverà un paziente con un forte dolore e un ginocchio che di solito è fisso a circa 45° di flessione. Ad un esame più attento, questa articolazione mostrerà la tipica deformità laterale, che deve essere ridotta il prima possibile. Come per la spalla, questo è più facile quanto più l’evento è vicino al passato, a volte è sufficiente una rotazione esterna della gamba e un’attenta estensione. Anche una leggera elevazione del bordo rotuleo mediale può essere utile. La cura iniziale deve essere integrata con il bendaggio, idealmente con la steccatura e con il protocollo PECH. In alcune situazioni, la riduzione deve essere eseguita in sedazione breve o in anestesia locale.
Segue un chiarimento più dettagliato, come dovrebbe avvenire anche nella pratica. Si presume che la dislocazione sia stata ridotta.
Anamnesi medica
Nell’anamnesi, la persona solitamente giovane, secondo le statistiche spesso di sesso femminile, parlerà piuttosto raramente di un trauma rilevante. Nel caso degli sciatori, può essere un colpo con l’interno del ginocchio contro un palo; negli sport di contatto come il calcio e la pallamano, ad esempio, può essere una banale collisione con la gamba dell’avversario, sempre contro l’interno del ginocchio; nel caso dei giocatori di basket, può essere un cambio di direzione durante il palleggio con un piede più o meno fisso (gamba in rotazione esterna e ginocchio in posizione valgo, quasi in estensione). Ad un’analisi più attenta, si trattava di un forte stiramento del quadricipite.
Lo schiocco della rotula e il ritorno alla posizione normale sono chiaramente percepiti dal paziente – a volte come uno schiocco interno (“doppio schiocco”). L’intera vicenda è stata dolorosa e il gonfiore del ginocchio è rapido.
Indagine
Durante l’esame – che di solito si svolge in posizione seduta o addirittura sdraiata sul lettino da visita a causa della disabilità – si noterà il chiaro versamento. L’estensione dovrebbe essere normale, a parte il disturbo legato all’ingessatura, ma la flessione è solitamente limitata e persino dolorosa alla fine. La batteria del test di stabilità per tutte le bande sarà normale. Per questo, l’accurata palpazione rotulea mediale sarà piuttosto dolorosa. Se il test di stabilità rotulea viene eseguito con attenzione nella fase iniziale, si vedrà una chiara reazione nel test di lateralizzazione (“test di apprensione rotulea laterale positivo”).
Va da sé che l’articolazione infortunata viene esaminata in modo completo, nonostante un’anamnesi abbastanza tipica, per escludere lesioni di carattere simile alla rottura del quadricipite o del tendine rotuleo (di solito senza versamento articolare).
Trattamento
Il versamento articolare, quasi sempre presente, invita alla puntura (che aumenta il comfort). Questo è raccomandato, ma può avvenire solo dopo l’esecuzione di una radiografia, poiché una lesione ossea è una controindicazione quasi assoluta alla puntura. Occorre quindi eseguire una radiografia a.p., laterale del ginocchio e assiale della rotula per escludere un’avulsione ossea sul bordo mediale della rotula o una lesione condilare ossea. In assenza di tali lesioni, la puntura può essere eseguita in condizioni di assoluta sterilità. In caso di dubbio, è meglio farne a meno.
Secondo alcuni autori, le fratture sono considerate un’indicazione assoluta per l’intervento chirurgico. Se sono presenti, consigliamo di rivolgersi a uno specialista (ortopedico).
Un bendaggio compressivo, l’applicazione di una stecca di jeans o di mekron in estensione, la raccomandazione di applicare regolarmente impacchi di ghiaccio durante il giorno per 10-15 minuti, stampelle per un sollievo parziale o totale in base alla sensazione di dolore, antidolorifici o FANS se necessario, una prescrizione fisioterapica con la raccomandazione di una mobilizzazione progressiva dell’articolazione e l’attivazione dei muscoli stabilizzatori della rotula, eventualmente con l’elettromiostimolazione, nonché una richiesta di chiarimento della risonanza magnetica concludono la prima consultazione.
L’imaging dovrebbe essere più o meno rapido. Le visite di follow-up per valutare i progressi, discutere le immagini e determinare il successivo corso d’azione si svolgono subito dopo.
Stabilizzazione della rotula
Con la lussazione, la rotula si sposta di 6-7 cm, quasi esclusivamente lateralmente, quindi non è difficile immaginare cosa succede alle strutture dei tessuti molli mediali. Questi devono essere sollecitati nella stessa misura – e feriti di conseguenza.
Negli ultimi anni sono state fatte molte ricerche e scritti sulle strutture stabilizzatrici della rotula mediale. L’MPFL (“legamento femoro-rotuleo mediale”) è un sottile tessuto reticolare che si estende a livello femorale tra la tuberosità adduttrice e l’epicondilo mediale fino all’aspetto mediale rotuleo dello strato inferiore del muscolo vasto mediale obliquo (VMO). Anche passivamente, questa struttura rappresenta il 50-60% delle forze stabilizzanti contro lo spostamento laterale della rotula. Il collegamento al VMO offre un’ulteriore stabilizzazione dinamica.
La risonanza magnetica consente di valutare le condizioni del MPFL, che secondo la letteratura è lesionato nel 50-94% delle lussazioni rotulee acute. La risonanza magnetica sarà anche in grado di rilevare le lesioni della cartilagine (fratture osteocondrali) – un’altra indicazione chirurgica secondo la maggior parte degli autori. La rottura dell’MPFL è ancora un’indicazione relativa per la sutura o la ricostruzione chirurgica (oggi la tendenza è più diffusa).
Seconda ora di consultazione
Il secondo incontro con il paziente deve avere obiettivi molto chiari:
- Discussione dei risultati della risonanza magnetica
- Rivalutazione clinica, in particolare la ricerca di fattori favorenti.
- Determinazione della strategia terapeutica successiva
Valutata da radiologi esperti, la risonanza magnetica deve mostrare chiaramente la presenza di lesioni osteocondrali (“frattura a scaglie”), corpi articolari liberi, danni alla cartilagine e la condizione del sistema di fissazione mediale (retinacolo mediale, MPFL) non rilevata dalla radiografia. Dovrebbero essere fornite informazioni anche sull’architettura della troclea (displasia trocleare) e dell’intera articolazione femoro-rotulea (patella alta), che, oltre alla radiografia, fornisce informazioni importanti sui fattori di rischio.
L’esame clinico rinnovato dovrebbe ora poter avvenire anche in posizione eretta, confrontando i lati. Oltre a verificare i risultati primari (versamento, flesso-estensione, stabilità, ecc.), vengono controllati i fattori predisponenti come la posizione dell’asse della gamba (genua valga), le anomalie di torsione (aumento dell’antiversione femorale, torsione tibiale esterna), la malposizione della tuberosità tibiale, l’elevazione dell’angolo Q superiore a 15°, le debolezze muscolari (VMO), l’instabilità rotulea e la lassità generale dei legamenti.
Se si consiglia di rivolgersi a specialisti in presenza di danni strutturali (esclusivamente lacerazioni dell’MPFL) e di fattori chiaramente predisponenti, il trattamento stabilito nel primo incontro può essere continuato in caso di ridislocazione.
Può accadere che sia utile una seconda puntura dell’articolazione. Se necessario, la ginocchiera può essere sostituita da uno speciale bendaggio “stabilizzante della rotula” e il paziente può essere portato con cautela e progressivamente alla completa deambulazione senza stampelle.
Disaccordo sulla terapia
Nella lussazione rotulea traumatica acuta – da non confondere con la lussazione abituale – c’è un consenso sulla diagnosi. Questo non vale per la terapia. Il motivo è il rischio di recidiva, che è stimato fino al 50% senza intervento chirurgico, secondo diversi studi. Tuttavia, sembra essere generalmente accettato l’inizio della terapia conservativa al primo evento senza danno osseo o cartilagineo (come descritto sopra). La durata di questo trattamento controllato dovrebbe essere di circa sei settimane. Nei soggetti giovani e attivi, con un’architettura scheletrica dell’articolazione femorale ragionevolmente normale, produce risultati soddisfacenti. Al contrario, con variazioni di forma significative, il rischio di recidiva aumenta in modo significativo.
MPFL
Come già detto, l’MPFL è attualmente un importante obiettivo di ricerca. Anche la posizione esatta della lesione a questo stabilizzatore – rotuleo, medio, femorale – sembra avere un ruolo. L’area con la migliore possibilità di cicatrizzazione (che equivale a una migliore stabilizzazione) è quella in cui si sovrappongono la MFPL e la VMO, mentre l’area con la peggiore possibilità è quella dell’attacco femorale.
Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, oggi la tendenza è la ricostruzione piuttosto che la sutura del legamento lesionato. Tuttavia, questo intervento non fa ancora parte della routine ortopedica e viene quindi eseguito solo da specialisti del problema.
Conclusione
I medici di base o i pediatri si confrontano ripetutamente, durante le loro ore di consultazione, con persone (per lo più) giovani che chiedono consiglio a causa di un gonfiore al ginocchio che si presenta per la prima volta (dopo un incidente sportivo di solito non molto spettacolare). Anche la lussazione rotulea deve essere considerata tra le possibili cause di tale disturbo. Insieme alla rottura del legamento crociato anteriore e alla lacerazione acuta del menisco, è la causa più comune di versamento articolare. La difficoltà nel fare la diagnosi clinica risiede nel fatto che dopo una lussazione acuta, molto spesso la riduzione avviene spontaneamente.
La situazione è diversa se il collega funge da supervisore di eventi sportivi (un’attività assolutamente gratificante) o lavora occasionalmente in un reparto di emergenza (un’attività altrettanto interessante). In questo contesto, aumenterebbe la probabilità di avere un quadro clinico completo e anche radiografico del problema. Secondo la letteratura, l’incidenza è di 6 su 100.000 nell’intera popolazione, 29 su 100.000 nelle giovani di 10-17 anni e fino a 104 su 100.000 giovani donne attive. Quindi la sofferenza non è così rara.
Sebbene la diagnosi di lussazione rotulea acuta sia sistematizzata in modo relativamente chiaro, il suo trattamento rimane controverso. Intervento conservativo o immediato? Le opinioni sono discordanti al riguardo. Tuttavia, esistono buone linee guida per entrambi i percorsi e, dopo che una strategia conservativa non ha portato al successo, è ancora possibile ricorrere alla soluzione chirurgica in caso di problemi di recidiva.
Infine, va sottolineato che la gestione della lussazione rotulea abituale deve essere condotta in base ad altri criteri.
PRATICA GP 2017; 12(6): 4-6
