Il trattamento della pitiriasi rubra pilaris può essere una sfida. L’armamentario terapeutico comprende i corticosteroidi topici, la fototerapia o le classiche terapie sistemiche come i retinoidi o gli immunosoppressori. Recenti case report e piccole serie di casi indicano che l’uso off-label di biologici è un’opzione di trattamento da considerare nei casi che non rispondono alla terapia convenzionale.
Il trattamento della pitiriasi rubra pilaris (PRP) (box) è spesso difficile e lungo. Non esiste ancora un approccio terapeutico universale per il PRP. Oltre ai preparati topici per alleviare i sintomi, viene utilizzata anche la terapia sistemica per inibire l’infiammazione, con entrambe le linee di terapia spesso combinate. Nel passato recente, sono stati pubblicati diversi case report e piccole serie di casi in cui i biologici hanno portato a un trattamento di successo in pazienti difficili da trattare. Quello che segue è un riassunto compatto di quattro casi tratti dalla pratica quotidiana.
| La pitiriasi rubra pilaris (PRP) è una dermatosi infiammatoria eritemato-squamosa di eziologia sconosciuta, che viene diagnosticata sulla base delle classiche caratteristiche cliniche e istopatologiche. Sono noti almeno 6 sottotipi, sia nei bambini che negli adulti [3]. Le caratteristiche sono papule follicolari e piccole placche squamose di colore rosso arancio. La PRP di solito si diffonde dal viso in direzione cranio-caudale, lasciando isole cutanee clinicamente normali (nappes claires) sul tronco e sulle estremità, compresi i palmi delle mani e le piante dei piedi [4]. Ad oggi, non è stato possibile identificare marcatori sierologici o immunoistochimici rilevanti dal punto di vista diagnostico. La diagnosi differenziale varia a seconda del sottotipo di PRP. In generale, la PRP deve essere distinta da altre malattie papulosquamose, in particolare dalla psoriasi. |
Ustekinumab per la PRP nei neonati e negli adulti
Alla conferenza DDG di quest’anno, sono stati presentati due casi in cui l’uso off-label di ustekinumab si è rivelato efficace [1]. Ustekinumab neutralizza le interleuchine IL-12 e IL-23 e quindi ha un effetto immunosoppressivo e antinfiammatorio. Nel caso 1 , Almeida et al. di un neonato di sei mesi con lesioni eritemato-squamose iniziate sul viso e sviluppate in eritroderma [1]. L’istologia ha rivelato una dermatite psoriasiforme. È stata identificata una mutazione nel gene CARD-14 (c.349 +2T>C), quindi il quadro clinico è stato classificato come eruzione papulosquamosa associata a CARD-14 (CAPE). Il bambino non ha risposto al trattamento con metotrexato e acitretina. Tuttavia, è stata ottenuta una risposta eccellente con la somministrazione di ustekinumab adattata al peso.
Nel caso 2, gli autori dello stesso studio hanno descritto un adulto con PRP, che si manifestava con estese lesioni eritemato-squamose e accentuazione follicolare [1]. Anche in questo caso, l’istologia mostrava una dermatite psoriasiforme. Il paziente non ha risposto né al metotrexato né ai retinoidi orali (isotretinoina), ma è stato ottenuto un miglioramento dei risultati utilizzando ustekinumab.
Risankizumab in pazienti PRP a lungo termine di età superiore a 55 anni
Il caso 3 è stato presentato alla conferenza DDG dello scorso anno [2]. Si tratta di un caso di studio in cui il trattamento con l’inibitore dell’IL-23 risankizumab si è rivelato efficace in un paziente di mezza età. La paziente di 57 anni, che soffriva di pitiriasi rubra pilaris (PRP), tipo II secondo Griffith, da 38 anni, era stata trattata con glucocorticosteroidi topici e tacrolimus per diversi anni in passato, ma questo non aveva portato ad alcun miglioramento clinico significativo. La terapia sistemica con retinoidi era sine effectu e causava gravi effetti collaterali. Il paziente ha rifiutato ulteriori terapie di sistema.
Dopo un chiarimento dettagliato, è stata iniziata una terapia off-label con l’anticorpo IL-23 Risankizumab al dosaggio approvato per la psoriasi a placche (150 mg s.c. nelle settimane 0, 4, poi ogni 12 settimane). Inoltre, la terapia topica esistente con tacrolimus 0,1% è stata continuata una o due volte al giorno. Prima dell’inizio della terapia sistemica, su tutto il tegumento sono apparse placche eritematose, confluenti, parzialmente lichenificate, con una sottile desquamazione lamellare biancastra. In mezzo c’erano isole di pelle sana (nappes claires). L’area del viso presentava un eritema esteso con desquamazione ed ectropion su entrambi i lati. Le unghie delle mani e dei piedi erano distrofiche a livello distale e presentavano solchi longitudinali. Prurito o dolore sono stati negati. Non erano note malattie concomitanti o precedenti. Solo quattro settimane dopo la prima somministrazione di risankizumab, si è verificata una chiara regressione dei risultati cutanei, con una riduzione delle placche eritematose e un’assenza quasi completa di desquamazione, nonché un’ectropia meno pronunciata in entrambi gli occhi.
| Caso 4: paziente donna di 61 anni con varianti PRP di tipo V e CARD-14 La donna presentava un eritroderma generalizzato con una leggera infiltrazione e squame fini biancastre sul tronco (Fig. 1). I sintomi cutanei sono comparsi per la prima volta nell’infanzia e la paziente si è sottoposta a trattamenti dermatologici per 28 anni. È stata trovata una storia familiare: sua figlia e un nipote avevano la psoriasi. Le analisi genetiche hanno identificato le varianti CARD-14 nel paziente PRP. Il sequenziamento diretto delle regioni che codificano per CARD-14 ha portato all’identificazione di tre varianti missenso eterozigoti: – c.1641G/C p.Arg547Ser (rs2066964) sull’esone 14 – c.2044C/T e p.Arg682Trp (rs117918077) sull’esone 17. – c.2458C/T p.Arg820Trp (rs11652075) sull’esone 20 Le analisi di previsione della patogenicità, utilizzando uno strumento corrispondente, hanno mostrato che la variante missense p.Arg682Trp è patogena, mentre le altre due varianti sono benigne. |
| secondo [5] |
Associazione tra varianti del gene CARD-14 e PRP
Sebbene le caratteristiche cliniche e istologiche della PRP e della psoriasi differiscano, ci sono comunque delle sovrapposizioni tra i due quadri clinici, ad esempio nell’attivazione del fattore nucleare-kappa B (NF-κB) [3]. In condizioni fisiologiche, questa cascata di segnalazione è necessaria per mantenere un equilibrio immunologico nella pelle, ma quando è (sovra)attivata svolge un ruolo centrale nelle malattie infiammatorie della pelle [3]. La proteina CARD-14, che è preferenzialmente presente nei cheratinociti e nelle cellule endoteliali dei vasi cutanei, attiva NF-κB [4]. Le eruzioni papulosquamose associate a CARD-14 (CAPE) sono associate alla psoriasi, ma anche al tipo giovanile atipico della pitiriasi rubra pilaris (tipo V) [5–7]. Si presume che alcune mutazioni CARD-14 causino reazioni infiammatorie che si discostano dalla norma e quindi contribuiscano all’eziopatogenesi della PRP [5]. Tra l’altro, è stato dimostrato che l’eccessiva espressione di CARD-14 attiva il percorso IL-23/Th17 [6], il che potrebbe spiegare la risposta al trattamento con ustekinumab e risankizumab descritta nei casi di studio presentati. La Figura 1 mostra i risultati della PRP di tipo V con varianti missenso eterozigoti nelle regioni codificanti di CARD-14 (riquadro) [5].
Letteratura:
- De Almeida H, et al: Trattamento di successo con ustekinumab in due casi di spettro di pitiriasi rubra pilaris, P095. Conferenza DDG 2023, volume abstract, JDDG 2023; 21 Suppl 1: 1-177.
- Bätcher L, Homey B, Meller S: Controllo clinico della pitiriasi rubra pilaris mediante risankizumab, P002. Conferenza DDG 2023, Volume degli abstract, JDDG 2022; Volume 20 (S1); 1-49.
- Brown F, Badri T. Pityriasis Rubra Pilaris. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Isola del Tesoro (FL): StatPearls Publishing.
- Volc-Platzer B: Mutazioni CARD14 nella pitiriasi rubra pilaris e risposta al trattamento con ustekinumab – un’ipotesi. JDDG 2020, DOI: 10.1111/ddg.14218_g.
- Danis J, et al: Attivazione del Fattore Nucleare κB in un paziente con Pityriasis Rubra Pilaris di Tipo V che presenta molteplici varianti CARD14. Front Immunol 2018; 9:1564. doi: 10.3389/fimmu.2018.01564, www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2018.01564/full,(ultimo accesso 17/10/2023)
- Frare CP, et al: Eruzione papulosquamosa associata a CARD14 (CAPE) in pazienti pediatrici: tre casi aggiuntivi e revisione della letteratura. Pediatr Dermatol 2021; 38(5): 1237-1242.
- Fuchs-Telem D, et al: La pitiriasi rubra pilaris familiare è causata da mutazioni in CARD14. Am J Hum Genet 2012; 91: 163-170.
PRATICA DERMATOLOGICA 2023; 33(5): 48-49
Immagine di copertina: Kelly McGauran, wikimedia
