La discussione sulla necessità di linee guida in medicina è controversa, soprattutto nel campo della psichiatria, dove il rapporto tra medico e paziente gioca un ruolo significativo, e assomiglia quasi a una questione di fede. L’evento di formazione del 14 marzo a Zurigo è stato caratterizzato da lezioni istruttive e da una vivace discussione, che ha beneficiato anche del modo rinfrescante del presentatore televisivo Kurt Aeschbacher, che ha dato un tocco speciale all’evento.
Le linee guida psichiatriche esistono in Svizzera solo da circa tre anni, poiché la formulazione in questo settore è stata relativamente difficile per molto tempo. E ancora oggi, la controversia fondamentale tra i medici rimane: “Abbiamo bisogno di linee guida? Sono utili nella routine clinica quotidiana della medicina personalizzata? O preferiscono limitarci?”. Queste domande sono state poste dal Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Direttore della Clinica di Psichiatria, Psicoterapia e Psicosomatica di Zurigo, come introduzione all’evento di formazione “Linee guida in psichiatria: necessarie?”, tenutosi a marzo a Zurigo.
La formalizzazione migliora la diagnosi di
Per il Dr. Phil. Lars Hölzel, capo del Gruppo di Epidemiologia Clinica e Ricerca sui Servizi Sanitari presso il Centro Medico Universitario di Friburgo, afferma che “le linee guida per il trattamento sono il punto fermo di qualsiasi terapia in psichiatria”. Il dottor Hölzel vede un grande potenziale di miglioramento soprattutto nel riconoscimento e nella diagnosi delle terapie in ambito ambulatoriale e ospedaliero. Questo non richiede necessariamente nuovi approcci terapeutici, “piuttosto, quelli esistenti dovrebbero essere applicati sistematicamente”. Soprattutto nel caso della depressione, le linee guida sono di grande importanza a questo proposito, poiché il suo trattamento ad alta intensità di lavoro sta diventando sempre più un “punto focale” clinico dal punto di vista epidemiologico ed economico della salute.
In un progetto sulla gestione completa della qualità ambulatoriale, è stato dimostrato che esiste un notevole divario tra la diagnosi del medico di famiglia e il punteggio PHQ (Patient Health Questionnaire) registrato dai pazienti: i medici di famiglia non hanno fatto la diagnosi di “depressione” per circa un paziente su quattro che ha riferito sintomi di depressione, anche se questo sarebbe stato indicato. Tuttavia, l’accordo è migliorato significativamente dopo che i medici di base hanno ricevuto un’ulteriore formazione in linea con le linee guida: un anno dopo l’ulteriore formazione, il valore delle diagnosi in accordo è addirittura raddoppiato. La formalizzazione sembra quindi facilitare la diagnosi corretta.
Il dottor Hölzel ha inoltre criticato, tra le altre cose, la mancanza di criteri di indicazione vincolanti e coerenti per le diverse impostazioni e le loro interfacce. Ad esempio, i fornitori di servizi ambulatoriali, le cliniche per acuti e le strutture di riabilitazione non sono sufficientemente collegati in rete e in molti casi hanno causato una fornitura di servizi inefficiente. Nell’Ospedale Universitario di Friburgo, è stata utilizzata una procedura modello per verificare se l’assistenza viene migliorata dalla formalizzazione. In questo cosiddetto “modello Friburgo IV”, l’obiettivo principale era quello di migliorare l’assistenza e il coordinamento tra i medici di base, gli specialisti e le cliniche, ognuna delle quali tradizionalmente segue modelli di trattamento diversi. In questo caso è stato possibile dimostrare che nel 25% dei casi è stato evitato un ricovero ospedaliero perché era possibile un trattamento adeguato anche a livello ambulatoriale. Un risultato molto positivo ma inaspettato è stato il tasso di remissione del 62% entro 16 settimane. In questo esempio, si può quindi certamente parlare di un notevole beneficio del trattamento formalizzato della depressione.
Le linee guida non devono limitare i medici in termini di qualità
Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff, primario e vicedirettore della Clinica di Psichiatria, Psicoterapia e Psicosomatica dell’Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, invece, ha espresso il suo scetticismo nei confronti di una sopravvalutazione non riflessiva delle linee guida e ha parlato a favore della valutazione critica dei trattamenti formalizzati. Prima di tutto, il Prof. Hoff ha sottolineato che, sebbene la cosiddetta EBM (medicina basata sulle evidenze), sulla base della quale vengono redatte le linee guida, sia basata sulle evidenze, queste ultime sono il risultato di una valutazione sistematica dei risultati scientifici pubblicati e non un semplice elenco. Di conseguenza, le linee guida sono il risultato di una revisione e di una valutazione delle conoscenze scientifiche attuali: “Un processo di valutazione non è puramente quantitativo e l’EBM non è un risultato finale, ma sempre un processo”, afferma il Prof. Hoff.
Inoltre, la psichiatria come disciplina ha alcune peculiarità che trasformano quasi automaticamente la gestione delle linee guida in una controversia. La psichiatria oscilla tra l’arte di curare e la scienza. Queste due facce della psichiatria sono, da un lato, il primato del qualitativo, caratterizzato dalla soggettività e da un approccio individuale al singolo paziente, e, dall’altro, il primato del quantitativo, che ha un approccio regolato dalla legge e uno stretto legame con le scienze naturali. “A differenza delle materie somatiche, la psichiatria è strettamente interconnessa con gli sviluppi sociali e politici, il che comporta posizioni significativamente più controverse”. Cosa viene considerato pazzo o malato di mente e cosa no? I modelli di malattia in psichiatria sono in costante cambiamento a causa dell’interconnessione con la società – se nel 1750 si parlava ancora di malattia della ragione, in seguito di alterità esistenziale, oggi si tratta del modello di malattia bio-psico-sociale. Questa eterogeneità della disciplina complica ulteriormente la formulazione di linee guida e aggrava in modo significativo la natura evidence-based della psichiatria.
In cambio, il Prof. Hoff ha notato positivamente che le linee guida rendono il processo decisionale più trasparente per i medici e i pazienti, facilitano il trasferimento della ricerca nella pratica e servono anche come importante tutela legale per gli psichiatri curanti. Tuttavia, ha ribattuto che la trasformazione delle pubblicazioni in linee guida non è affatto un processo banale e che chi siede nel comitato e quali standard e criteri vengono applicati sono decisivi per il prodotto finale. Inoltre, le linee guida non contengono nulla sulle terapie combinate e sull’uso off-label, per esempio – ma questi sono certamente argomenti rilevanti per la pratica. Il Prof. Hoff ha sottolineato che “nessun dato non significa automaticamente nessun effetto”. Inoltre, i risultati negativi spesso non vengono pubblicati e quindi non possono essere inseriti nelle linee guida”. Ha anche osservato criticamente la metodologia delle meta-analisi, secondo cui il raggruppamento delle popolazioni di studio dice solo qualcosa sull’efficacia, ma non necessariamente sull’efficacia, cioè sull’effetto reale nella pratica.
Secondo il Prof. Hoff, il compito principale delle linee guida è quello di ridurre la probabilità di decisioni sbagliate che possono derivare da una conoscenza insufficiente o unilaterale. “Il margine decisionale del medico e del paziente può essere limitato solo quantitativamente, ma non qualitativamente”. Questo include il tipo di scambio di relazioni, la pianificazione della terapia e anche l’intuizione e l’esperienza dei medici che consentono un trattamento personalizzato dei singoli pazienti: Un rapporto medico-paziente sostenibile dovrebbe essere al centro dell’attenzione anche con l’esistenza di linee guida.
Le linee guida sono la soluzione per i disturbi gravi
Il Prof. Dr. med. Martin Bohus, Direttore Medico della Clinica di Medicina Psicosomatica e Psicoterapeutica presso l’Istituto Centrale per la Salute Mentale di Mannheim, ha presentato al pubblico una breve panoramica di vari studi che dimostrano che, contrariamente a quanto si crede, la psicoterapia non deve sempre essere buona. Attraverso le linee guida, si possono scoprire circostanze sconosciute e abbattere modi di fare radicati che funzionano secondo il motto “abbiamo sempre fatto così”. Le linee guida hanno una funzione anche quando gli psicologi scoprono che limitano i loro gradi di libertà personali. Perché al più tardi quando questo viene stabilito, i medici dovrebbero mettere in discussione in modo critico il proprio modo di lavorare. Anche in questo caso, le linee guida potrebbero creare una sorta di campanello d’allarme.
D’altra parte, le linee guida sono spesso formulate in termini molto generali e tendono ad assomigliare a una dichiarazione zero. “Questo non influenzerà molto la sua decisione come psichiatra, a favore o contro una particolare terapia”, è la valutazione del Prof. Bohus. Inoltre, le linee guida creano problemi anche se, ad esempio, indicano una forma di terapia come trattamento di prima scelta, ma che non è padroneggiata, o lo è solo in modo inadeguato, da alcuni medici. Tuttavia, se questi professionisti ora aderiscono alla linea guida e applicano una terapia che è piuttosto estranea a loro, questo non è necessariamente positivo: “Noi psichiatri abbiamo già una tendenza piuttosto elevata a credere a noi stessi. E giustamente, perché l’effetto placebo più importante è rappresentato dalle aspettative del terapeuta: Se si è convinti di ciò che si sta facendo, questo ha un effetto positivo sul risultato del trattamento”.
Ma quando le linee guida offrono un reale valore aggiunto? Secondo il Prof. Bohus, in questo caso è necessario un “equilibrio appropriato tra la conoscenza delle linee guida e la conoscenza della terapia personalizzata”. Gli studi più solidi indicano che, anche in condizioni ottimali, i cambiamenti clinicamente affidabili si ottengono in un massimo del 30% e la maggior parte dei disturbi mentali deve probabilmente essere intesa come disturbi potenzialmente cronici. Il punto decisivo per stabilire se le linee guida sono utili o meno è la gravità del disturbo mentale. Se si tratta di una malattia lieve, si osserva una varianza molto ampia dovuta alle diverse caratteristiche specifiche del paziente. Tuttavia, più grave è il disturbo mentale, più omogeneo diventa il collettivo dei pazienti e le differenze individuali passano in secondo piano: “In questo caso, la medicina dovrebbe elaborare urgentemente delle linee guida e preparare uno schema di trattamento secondo criteri basati sull’evidenza.
Fonte: Simposio di psichiatria. “Linee guida in psichiatria: necessarie?”. Zurigo, 14 marzo 2013
