La sierologia è necessaria per la diagnosi della malattia di Lyme?

La sierologia di Lyme o anche i test PCR (reazione a catena della polimerasi) non sono sempre necessari quando si tratta di diagnosticare la borreliosi cutanea e di iniziare il trattamento. Nel tipico eritema migrante, il motto è: non cercare gli anticorpi, ma trattare direttamente. La terapia antibiotica precoce può persino prevenire la sieroconversione. Le sierologie per la terapia o il controllo dei progressi sono inutili. Il Prof. Dr. Martin Hartmann, di Heidelberg, ha parlato del ruolo della sierologia nella diagnostica della malattia di Lyme in occasione della riunione annuale 2017 del SGDV.

La diagnosi della malattia di Lyme si basa sui risultati clinici (integrati dall’anamnesi), sulla diagnosi differenziale e, in alcuni casi, anche sulla sierologia. Solo un quarto dei pazienti ricorda una puntura di zecca. La malattia può avere un decorso lungo, ma varia molto da persona a persona. Per questo motivo, recentemente è stata fatta una distinzione tra due fasi di manifestazione della malattia di Lyme cutanea, anziché tre, come avveniva in precedenza: le manifestazioni della fase iniziale (infezione precoce localizzata: eritema migrante o, in caso di durata maggiore, eritema cronico migrante, linfocitoma da Borrelia; infezione precoce disseminata: eritema multiplo migrante) e la fase tardiva (infezione tardiva della pelle: infiltrazione edematosa e acrodermatite cronica atrofica) [1]. La sierologia è più importante e anche più semplice nella fase avanzata, ha detto il relatore.

Eritema migrante: tipico o atipico, raramente multiplo

Dopo il morso della zecca, i batteri della Borrelia rimangono nell’area del sito di ingresso per circa una settimana. Poi inizia la sciamatura, che si manifesta come eritema migrante. Se gli agenti patogeni sono entrati nel sangue, diventa possibile effettuare un test sierologico. L’eritema migrante acuto o cronico inizia entro quattro settimane dal morso della zecca (in media dopo sette-quattordici giorni) e si diffonde. Può presentare una tenerezza marginale e può essere facoltativamente pruriginosa o dolorosa. Spesso è localizzato a livello ascellare, inguinale o popliteo. Possono manifestarsi sintomi generali come febbre, mialgia, artralgia, affaticamento. Poiché in Nord America si trovano batteri di Borrelia diversi da quelli europei, la clinica è diversa nei due continenti. La sottospecie Borrelia burgdorferi sensu stricto, presente negli Stati Uniti, è “artritogena”, mentre le sottospecie patogene per l’uomo Borrelia afzelii e Borrelia garinii, che si verificano più frequentemente in Europa, sono rispettivamente “dermotropiche” e “neurotrope”. In Europa, la borreliosi di Lyme si manifesta nell’80-90% come borreliosi cutanea e nel 10-20% in altri organi [1].

Se la clinica è tipica, la sierologia non è necessaria, perché è importante trattare indipendentemente dal fatto che la sierologia sia positiva o negativa. L’eritema migrante è tipico nel 60%. Nei reperti atipici, che sono relativamente comuni, o negli eritemi migratori multipli, che sono relativamente rari (nel 5-20%), è necessario eseguire una sierologia per confermare la diagnosi o trovare un’altra diagnosi differenziale (ad esempio, erisipela, dermatomicosi). La diagnosi di eritema migrante è riassunta nella tabella 1. La PCR o la coltura sono indicate come esami complessi e costosi nei casi clinici atipici e nei pazienti sierologicamente negativi, oltre che nei pazienti con immunosoppressione.

Il linfocitoma di Borrelia (linfadenosi cutis benigna) è più raro dell’eritema migrante e si verifica soprattutto nei bambini sul lobo dell’orecchio. I noduli brunastri e lividi compaiono da settimane a mesi dopo l’infezione e possono persistere per mesi. Il linfocitoma è solitamente causato da Borrelia afzelii. Le reazioni allergiche alla saliva delle zecche si verificano anche dopo le punture di zecca. Queste reazioni cutanee compaiono poco dopo il morso della zecca, non si diffondono e sono molto pruriginose (tab. 2).

Aspetti pratici della sierologia della borrelia

Gli anticorpi della Borrelia si trovano frequentemente nella popolazione. La sieroprevalenza aumenta con l’età e dipende dal rischio di esposizione. In Svizzera, è del 10% tra i donatori di sangue, del 26% tra gli orientisti e del 35% tra i lavoratori forestali. La risposta immunitaria alla Borrelia varia molto da individuo a individuo. Nelle prime settimane, la sierologia è ancora negativa. Gli anticorpi IgM specifici compaiono nel siero circa due o tre settimane dopo l’infezione, gli anticorpi IgG circa quattro o sei settimane dopo l’infezione. Non c’è differenza tra l’infezione attiva e i pazienti sieropositivi. Una sierologia positiva, quindi, non significa che il paziente abbia la malattia di Lyme. Un controllo sierologico non è possibile e non è necessario. La risposta sierologica alla terapia varia molto da individuo a individuo e di solito è molto lenta. Una sierologia positiva come diagnosi di laboratorio non ha conseguenze terapeutiche senza una clinica corrispondente, ha sottolineato il relatore. Gli anticorpi IgM positivi isolati rappresentano spesso un risultato falso positivo. Gli anticorpi IgM positivi senza sintomi clinici non sono quindi un’indicazione per la terapia. Gli anticorpi non proteggono dalla reinfezione. La terapia precoce dell’eritema migrante può prevenire la sieroconversione. La terapia profilattica subito dopo una puntura di zecca non è utile a causa del basso rischio di infezione e malattia, ha detto il relatore. Sono positive alla Borrelia il 20% delle zecche adulte, il 10% delle ninfe e l’1% delle larve.

La sierologia è positiva nelle infezioni tardive, che sono per lo più causate da Borrelia afzelii, e di solito non rappresenta un problema. Nella malattia di Lyme tardiva della pelle, possono formarsi eritema reticolare livido e infiltrati unilaterali o simmetrici sulle estremità o sul viso. Può esserci un’atrofia crescente con perdita di capelli (acrodermatite cronica atrofica) o noduli fibromi sui gomiti o sulle ginocchia.

Fonte: Key Lecture 3 “Borrelia: Diagnostics in Practice”, conferenza di Martin Hartmann, Heidelberg, 99° Meeting Annuale del SGDV, Berna, 8 settembre 2017.

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