La stanchezza: il destino del nostro tempo?

Al 1° Simposio svizzero di psicosomatica presso la Giesserei di Zurigo-Oerlikon, il tema era “Esaurimento, burnout e società stanca”. Stiamo davvero diventando sempre più stanchi ed esausti? E quali sono le difficoltà che i medici devono affrontare quando hanno a che fare con questa condizione diffusa? in parole, quantificare, diagnosticare e infine anche trattare? In ogni caso, la stanchezza e l’esaurimento rimangono una sfida sociale e medica importante che merita di essere discussa. Durante la conferenza sono stati affrontati alcuni aspetti rilevanti per la pratica medica quotidiana.

Come si può descrivere e quantificare in modo più preciso la fatica, una condizione che di solito è difficile da esprimere a parole per i pazienti e che è estremamente stressante? “La fatica potrebbe essere definita come una sensazione di stanchezza fisica, energetica, emotiva e cognitiva che permea l’intero organismo”, sono state le parole introduttive del Prof. Roland von Känel, MD, Clinica Barmelweid. Il cosiddetto inventario multidimensionale dei sintomi della fatica, che nella sua forma breve (MFSI-SF) utilizza 30 articoli e una scala Likert da 0 a 4 per misurare la fatica negli ultimi sette giorni nelle dimensioni “generale”, “fisica”, “emotiva”, “cognitiva” ed “energetica”, può essere utilizzato per misurare la fatica generale (ad esempio per gli studi). Per lo stato emotivo del momento, si può consultare il Profilo degli Stati dell’Umore (POMS), che è sensibile ai cambiamenti nell’arco di 24 ore e viene utilizzato, tra l’altro, nella medicina sportiva. Valuta le dimensioni “sconforto” (14 voci), “fatica” (7 voci), “dispiacere” (7 voci) e “impulso” (7 voci). Il POMS può essere utilizzato per individuare precocemente il sovrallenamento, ad esempio: Negli studi, il volume di allenamento ha mostrato una correlazione positiva con la fatica e una correlazione negativa con la spinta.

“In linea di principio, bisogna fare una distinzione: Non tutta la fatica è uguale. Una stanchezza a breve termine, temporanea, esercita una funzione protettiva – la forma cronica, invece, può essere un segno di una malattia di base o avere valore di malattia stessa, come la sindrome da stanchezza cronica (CFS)”, ha spiegato il relatore. Dopo il dolore, la stanchezza o l’affaticamento clinicamente rilevante è il secondo sintomo più comune nella popolazione generale e il secondo motivo più comune per cui le persone consultano un medico. Questo è stato uno dei risultati di un’indagine [1], durata tre anni, sui 14 sintomi più comuni in 1000 pazienti di un ambulatorio di medicina interna del Texas. Gli esami diagnostici sono stati eseguiti in più di due terzi dei casi. Tuttavia, dopo un periodo di tre anni, è stata trovata una causa organica solo nel 16% di tutti i sintomi (compresa la stanchezza). Il 74% dei casi è stato definito come non chiaro/idiopatico. Altri studi [2] confermano l’elevata prevalenza della fatica nella popolazione generale.

Quanto è importante il laboratorio?

Non esiste un test di laboratorio o un biomarcatore clinicamente accettato per la diagnosi di stanchezza cronica. Tuttavia, gli esami di laboratorio possono essere utilizzati per escludere possibili cause di affaticamento, che avrebbero chiare conseguenze terapeutiche. Pertanto, l’importanza dei valori di laboratorio non è affatto da considerarsi bassa. Inoltre, sono indicati un’anamnesi medica dettagliata (compresi i farmaci e le sostanze assunte), uno stato fisico e mentale e, a seconda del caso, ulteriori esami in base ai risultati della clinica e del laboratorio (ad esempio, laboratorio del sonno, esame del tilt table, test HIV).

Per la pratica frenetica di tutti i giorni, le due domande “Quanto è stanco in questo momento?” e “Quanto era stanco in media la scorsa settimana?” su una scala di valutazione numerica da 0 a 10 possono essere sufficienti per una valutazione iniziale. Un diario della fatica o dell’energia è di nuovo uno strumento utile per monitorare i progressi. La Fatigue Severity Scale (FSS) può essere utilizzata anche per misurare gli effetti nella vita quotidiana (ad esempio, “La mia stanchezza interferisce con la mia capacità di svolgere determinati compiti e responsabilità”).

Stress ed esaurimento

Prof. Dr. phil. Urs Nater, Università Philipps di Marburgo (D), ha presentato i dati sul rapporto tra stress ed esaurimento. Per esempio, lo stress cronico potrebbe essere un fattore fisiopatologico della CFS? Infine, è stato dimostrato che le persone con CFS hanno una probabilità significativamente maggiore di riferire stress nelle ultime quattro settimane (Scala dello Stress Percepito) ed eventi di vita negativi negli ultimi dodici mesi (Scala degli Eventi di Vita) e hanno anche una probabilità significativamente maggiore di avere un disturbo da stress post-traumatico [3].

Il cortisolo sembra giocare un ruolo importante. Studi basati sulla popolazione mostrano che i pazienti con CFS hanno livelli di cortisolo salivare più bassi sia al mattino che dopo un fattore di stress acuto, rispetto ai controlli [4,5]. In questo contesto, si può parlare di ipocortisolismo (relativo). Nel corso della giornata, tuttavia, non ci sono più differenze ugualmente forti nei profili di cortisolo. La curva è un po’ appiattita o meno dinamica in generale nei pazienti con CFS [5].

Cosa significano bassi livelli di cortisolo? Il cortisolo esercita un effetto inibitorio sulla secrezione di citochine proinfiammatorie. Una di queste citochine è l’interleuchina-6 (IL-6). La disregolazione della secrezione di IL-6 ha un’influenza diretta sul sistema nervoso centrale. Il risultato è una maggiore stanchezza e una maggiore sensibilità al dolore.

In una certa misura, questi cambiamenti biologici sembrano essere reversibili. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) può ridurre significativamente la fatica [6] e aumentare leggermente (ma in modo statisticamente significativo) il cortisolo in generale [7]. Purtroppo, sono proprio i pazienti che ne hanno più bisogno a mostrare tassi di risposta più bassi: I soggetti che rispondono alla CBT mostrano curve di cortisolo più dinamiche rispetto ai non rispondenti e anche un aumento dei livelli di cortisolo al mattino [8].

La questione della causalità rimane aperta: le anomalie relative al cortisolo potrebbero essere sia una causa che una conseguenza, cioè una predisposizione o una conseguenza della CFS. L’ipotesi di cui sopra offre un primo approccio esplicativo che dovrebbe essere approfondito.

Stanchezza associata al tumore

Nel decorso clinico, la stanchezza può presentarsi come effetto collaterale acuto del trattamento oncologico o nel follow-up, come sequela tardiva. Secondo il Prof. Dr. Phil. Joachim Weis, Clinica di Biologia dei Tumori, Friburgo (D), la stanchezza associata al tumore è uno dei problemi più frequenti dopo la malattia o il trattamento del cancro. Nei sopravvissuti a lungo termine, l’incidenza è del 20-25%. I pazienti affetti da cancro dopo la radioterapia o la chemioterapia sono particolarmente colpiti. A differenza del dolore o della nausea, la stanchezza è ancora sottovalutata e le si presta poca attenzione, probabilmente anche perché il trattamento è difficile e ha successo solo in pochi casi. Tuttavia, l’impatto sulla qualità di vita dei pazienti, sulla vita quotidiana e sulla reintegrazione sociale è enorme. La sindrome da stanchezza ha una componente mentale, cognitiva e fisica. Tutte queste dimensioni devono essere prese in considerazione nel processo diagnostico.

La stanchezza può essere sia una causa che un sintomo della depressione. Il 15-20% dei pazienti affetti da tumore presenta un disturbo depressivo. I sintomi della depressione e della stanchezza si sovrappongono in molte aree (ad esempio, mancanza di slancio, disturbi del sonno, disturbi dell’attenzione e della concentrazione, perdita di interesse), mentre in altre ci sono chiare differenze (processi di pensiero depressivi-disfunzionali, paura di fallire e suicidalità). Nella stanchezza, i problemi fisici sono in primo piano (“vorrei, ma non posso”), mentre nella depressione il livello motivazionale è più influenzato (“non riesco a fare nulla/ non valgo nulla”). I possibili fattori che esercitano un’influenza sulla sindrome da stanchezza associata al cancro sono mostrati nella figura 1. Tuttavia, l’esatto meccanismo di sviluppo è in gran parte poco chiaro.

Come si cura?

Raccomandazioni comportamentali generali: Le strategie comportamentali (risparmio energetico, definizione delle priorità, delega, pianificazione delle attività nei momenti di maggiore energia, ad esempio attraverso il diario delle attività, ecc.

Terapia non farmacologica: comprende l’educazione e la consulenza, la terapia sportiva e l’esercizio fisico, nonché le misure di terapia psicosociale come la psicoeducazione, la terapia di rilassamento o la meditazione. Gli interventi psicosociali tendono ad avere un effetto moderato sulla fatica e funzionano meglio se combinati con l’allenamento fisico. Lo sport e l’esercizio fisico sono opzioni semplici e molto efficaci. Una panoramica degli studi mostra che l’allenamento migliora significativamente la fatica [9]. Studi recenti hanno anche dimostrato che l’allenamento per il potenziamento muscolare funziona soprattutto contro la fatica fisica, ma ha effetti più deboli o nulli sulle componenti di fatica cognitiva ed emotiva [10,11]. Si raccomanda pertanto una combinazione di allenamento di resistenza e di forza con misure psicoeducative (migliore evidenza).

Terapia farmacologica: si tratta di trattare le cause, come l’anemia o i disturbi metabolici, o di trattare i sintomi (psicostimolanti? antidepressivi?). Gli psicostimolanti sono l’ultima ratio. Il metilfenidato può essere utilizzato nei pazienti con grave affaticamento che non hanno avuto un successo soddisfacente con altri trattamenti, ma non è autorizzato nell’indicazione “affaticamento”. Ci sono alcune prove di efficacia in quest’area, ma nel complesso i risultati sono eterogenei [12]. Il Modafinil non è raccomandato per la stanchezza a causa degli effetti collaterali.

Misure di medicina complementare: Qui ci sono varie possibilità. Al termine di un trattamento, l’agopuntura mostra un beneficio in termini di affaticamento. Mentre la carnitina non ha effetti comprovati e quindi non è raccomandata e il guaranà può essere utilizzato solo in casi individuali con l’obiettivo di un effetto a breve termine, il ginseng americano (2000 mg/d) ha migliorato significativamente la stanchezza associata al tumore in uno studio randomizzato in doppio cieco [13]. Anche le cosiddette misure mente-corpo, come lo yoga, il qi gong o la meditazione mindfulness, possono aiutare ad affrontare la stanchezza.

Fonte: 1° Simposio svizzero di psicosomatica, 12 settembre 2015, Zurigo-Oerlikon.

Letteratura:

1. Kroenke K, Mangelsdorff AD: Sintomi comuni nell’assistenza ambulatoriale: incidenza, valutazione, terapia ed esito. Am J Med 1989 Mar; 86(3): 262-266.
2. Kroenke K, Price RK: Sintomi nella comunità. Prevalenza, classificazione e comorbilità psichiatrica. Arch Intern Med 1993 Nov 8; 153(21): 2474-2480.
3. Nater UM, et al: Stress di vita cumulativo nella sindrome da fatica cronica. Psychiatry Res 2011 Sep 30; 189(2): 318-320.
4. Nater UM, et al.: Concentrazioni di cortisolo salivare mattutino attenuate in uno studio basato sulla popolazione di persone con sindrome da stanchezza cronica e di controlli benestanti. J Clin Endocrinol Metab 2008 Mar; 93(3): 703-709.
5. Nater UM, et al.: Alterazioni del ritmo salivare diurno del cortisolo in un campione basato sulla popolazione di casi con sindrome da fatica cronica. Psychosom Med 2008 Apr; 70(3): 298-305.
6. Prins JB, et al: Terapia cognitivo-comportamentale per la sindrome da stanchezza cronica: uno studio randomizzato controllato multicentrico. Lancet 2001 Mar 17; 357(9259): 841-847.
7. Roberts AD, et al: Produzione di cortisolo salivare prima e dopo la terapia cognitivo-comportamentale per la sindrome da fatica cronica. J Affect Disord 2009 maggio; 115(1-2): 280-286.
8. Roberts AD, et al: L’ipocortisolismo predice una scarsa risposta alla terapia cognitivo-comportamentale nella sindrome da fatica cronica? Psychol Med 2010 Mar; 40(3): 515-522.
9. Strasser B, et al: Impatto dell’allenamento di resistenza nei sopravvissuti al cancro: una meta-analisi. Med Sci Sports Exerc 2013 Nov; 45(11): 2080-2090.
10. Schmidt ME, et al: Effetti dell’esercizio di resistenza sulla fatica e sulla qualità della vita nelle pazienti con cancro al seno sottoposte a chemioterapia adiuvante: uno studio controllato randomizzato. Int J Cancer 2015 Jul 15; 137(2): 471-480.
11. Steindorf K, et al.: Studio randomizzato e controllato sull’allenamento di resistenza nelle pazienti con cancro al seno sottoposte a radioterapia adiuvante: risultati sulla fatica correlata al cancro e sulla qualità della vita. Ann Oncol 2014 Nov; 25(11): 2237-2243.
12. Bruera E, et al: Metilfenidato e/o un intervento telefonico infermieristico per la fatica nei pazienti con cancro avanzato: uno studio randomizzato, controllato con placebo, di fase II. J Clin Oncol 2013 Jul 1; 31(19): 2421-2427.
13. Barton DL, et al: Il ginseng del Wisconsin (Panax quinquefolius) per migliorare la fatica legata al cancro: uno studio randomizzato, in doppio cieco, N07C2. J Natl Cancer Inst 2013 Aug 21; 105(16): 1230-1238.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(1): 45-47