Nei pazienti con sospetta embolia polmonare, la stratificazione del rischio è importante perché guida tutte le decisioni terapeutiche successive. I pazienti ad alto rischio con instabilità emodinamica devono essere identificati tempestivamente, in modo che la terapia trombolitica sistemica possa essere iniziata immediatamente se non ci sono controindicazioni (grado 1B). L’embolectomia con catetere (grado 2aC) o chirurgica (grado 1C) è raccomandata per i pazienti ad alto rischio con controindicazione o fallimento della trombolisi sistemica. La trombolisi sistemica non deve essere utilizzata di routine in assenza di una situazione ad alto rischio (grado 3B). La trombolisi (grado 2aB) o la trombolisi assistita da catetere (grado 2bB) possono essere prese in considerazione nei pazienti a rischio intermedio-alto senza instabilità emodinamica, soprattutto se c’è un deterioramento clinico con la sola anticoagulazione.
L’embolia polmonare è una condizione pericolosa per la vita, con una mortalità fino al 17% nei primi tre mesi [1]. In questa prima fase, la sopravvivenza dipende principalmente dallo stato emodinamico e dalla disfunzione ventricolare destra. È quindi importante identificare tempestivamente i pazienti particolarmente a rischio. Questa stratificazione del rischio sarà evidenziata in questo articolo. A seconda del gruppo di rischio, ci sono raccomandazioni corrispondenti per quanto riguarda la terapia, se è indicata la trombolisi sistemica, il trattamento con catetere o l’embolectomia chirurgica. Queste strategie di trattamento specifiche per i singoli gruppi a rischio sono discusse anche in questo articolo. L’articolo si basa sulle attuali raccomandazioni delle linee guida ESC del 2014 [2].
Stratificazione del rischio
In primo luogo, è importante identificare i pazienti ad alto rischio di mortalità, soprattutto nella fase iniziale della PE (Fig. 1) . Il rischio di mortalità per questi pazienti ad alto rischio è stimato fino al 24,5% [3,4].
I pazienti sono identificati come ad alto rischio se presentano segni di shock o ipotensione, definiti come valore di pressione arteriosa sistolica <90 mmHg, o calo della pressione arteriosa sistolica di ≥40 mmHg entro 15 minuti (non dovuto a ipovolemia, aritmia, sepsi).
Terapia generale
Tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro situazione di rischio, devono ricevere immediatamente l’anticoagulazione, con l’obiettivo di ridurre la mortalità da un lato e il rischio di recidiva di tromboembolismo venoso dall’altro. La durata standard dell’anticoagulazione è di almeno tre mesi.
L’anticoagulazione convenzionale inizia con una terapia immediata con anticoagulazione parenterale (eparine), cui si sovrappongono successivamente gli antagonisti della vitamina K.
Sono disponibili studi di fase III per tutti i nuovi anticoagulanti orali (DOAK: rivaroxaban, edoxaban, dabigatran e apixaban), tutti non inferiori agli antagonisti della vitamina K in termini di efficacia. I DOAC possono persino essere considerati più sicuri in termini di emorragie rilevanti [5]. Tutte le sostanze sono approvate nell’Unione Europea per il trattamento dell’embolia polmonare.
Poiché l’anticoagulazione da sola mostra una scarsa efficacia diretta sulla funzione ventricolare destra, gli approcci terapeutici aggiuntivi discussi di seguito (trombolisi sistemica, terapia trombolitica con catetere, embolectomia chirurgica) devono essere valutati per il rischio alto e intermedio.
Terapia per i pazienti ad alto rischio
I pazienti ad alto rischio devono essere seguiti rapidamente. Secondo le linee guida ESC, la raccomandazione principale per questi pazienti è la terapia trombolitica sistemica (livello di evidenza 1B).
La trombolisi sistemica ha mostrato i maggiori benefici nelle prime 48 ore dall’insorgenza dei sintomi. C’è stato un miglioramento dei risultati clinici ed ecocardiografici nei primi tre giorni dopo la trombolisi in oltre il 90% dei casi [6,7]. Il grande studio randomizzato Peitho [8] ha confermato l’efficacia della trombolisi sistemica anche nei pazienti a rischio intermedio emodinamicamente stabili. Una riduzione del collasso emodinamico e della mortalità (2,6%) è stata osservata nei pazienti che hanno ricevuto la trombolisi sistemica rispetto a quelli che hanno ricevuto la sola anticoagulazione (5,6%). Tuttavia, c’è stato un aumento dei sanguinamenti maggiori nel gruppo trombolisi: 6,3% rispetto all’1,5% nel gruppo placebo. Inoltre, c’è stato un aumento significativo degli insulti cerebrovascolari emorragici 2% contro 0,2%. In questo contesto, la trombolisi sistemica viene utilizzata con cautela in molti centri.
Se sono presenti controindicazioni alla trombolisi sistemica, la trombolisi interventistica con catetere (grado 2aC) deve essere valutata rispetto all’embolectomia polmonare chirurgica (grado 1C). Lo stesso vale se una terapia trombolitica primaria non ha ancora portato al successo desiderato.
Ad oggi, le prove non sono chiare se la trombolisi chirurgica o con catetere porti a risultati migliori nei pazienti specificamente a rischio. Per chiarire questo problema, è in corso uno studio randomizzato interdisciplinare (studio speciale) presso l’Inselspital di Berna, in cui i pazienti a rischio intermedio-alto e quelli ad alto rischio sono assegnati in modo casuale a un braccio di trattamento (embolectomia chirurgica o trombolisi con catetere). I primi risultati sono attesi nel 2017.
Terapia dei pazienti a rischio intermedio e basso
Se non ci sono segni di shock o ipotensione nel sospetto di embolia polmonare, si tratta di un’embolia intermedia o ritardata. una situazione a basso rischio. Per differenziare il gruppo a rischio intermedio da quello a basso rischio, è utile uno strumento di decisione clinica, il cosiddetto Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) o il Simplified Pulmonary Embolism Score (sPESI), cioè la versione semplificata dello stesso punteggio [3]. La Tabella 1 offre una panoramica dei criteri della sPESI. Ognuno dei criteri citati dà luogo a un punto, se presente. Se la somma dei punti è zero, il paziente è un paziente a basso rischio. Questi pazienti ricevono solo l’anticoagulazione senza terapia di riperfusione. Inoltre, i pazienti a basso rischio saranno valutati per vedere se possono essere trattati come pazienti ambulatoriali.
Di conseguenza, i pazienti con un punteggio sPESI di ≥1 punto sono classificati come pazienti a rischio intermedio. I pazienti a rischio intermedio richiedono un ulteriore work-up diagnostico per valutare la funzione ventricolare destra a causa del carico di pressione dell’embolia polmonare. I pazienti che presentano una disfunzione ventricolare destra all’ecocardiografia o all’angiografia TC e enzimi cardiaci elevati (troponina cardiaca positiva) vengono inseriti nella categoria di rischio intermedio-alto. Questi pazienti devono essere monitorati in un’unità di cure intermedie per le prime 24 ore (grado 1B). Il trattamento di rivascolarizzazione primaria non è obbligatorio. In questi pazienti, la terapia trombolitica deve essere presa in considerazione se si verifica un deterioramento clinico o la situazione clinica non migliora con l’anticoagulazione iniziale (grado 2aB). Se ci sono controindicazioni alla trombolisi, si può considerare come alternativa l’embolectomia interventistica con catetere (grado 2bB) o chirurgica (grado 2bC).
Terapia interventistica basata su catetere
L’intervento con catetere mira a ridurre il carico di trombi nelle arterie polmonari centrali o nelle arterie del lobo inferiore. Questo riduce la sollecitazione del ventricolo destro, con conseguente miglioramento dei sintomi e della sopravvivenza [9].
Da un lato, esistono tecniche di intervento convenzionali basate su cateteri per quei pazienti che hanno una controindicazione assoluta alla trombolisi [10].
Il trombo può essere rimosso per via catetere-tecnica, sia per frammentazione con un catetere pigtail, sia per via reolitica con gradienti di pressione (ad esempio, catetere angio-jet), sia per via aspirativa (ad esempio, dispositivo medico Argon) o infine per via rotatoria (ad esempio, catetere Aspirex).
Inoltre, esistono metodi di trombolisi locoregionale assistita da catetere. Da un lato, la trombolisi convenzionale con catetere (CDT), in cui, ad esempio, l'”attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante” (rtPA) viene applicato direttamente nelle arterie polmonari tramite un catetere per la trombolisi. Il catetere angio-jet consente anche l’iniezione locale dell’agente trombolitico con il metodo “power pulse spray”.
D’altra parte, la trombolisi farmacomeccanica con catetere trombolitico assistito da ultrasuoni (sistema EKOS) si è dimostrata efficace nel ridurre la dilatazione del ventricolo destro [11,12]. Le onde ultrasonore di per sé non possono dissolvere il trombo, ma supportano la fibrinolisi aiutando a dissolvere i fili di fibrina e a migliorare la penetrazione dell’agente trombolitico. La Figura 2 mostra un esempio di paziente con embolia polmonare con il catetere EKOS in posizione.
Letteratura:
- Kucher N, et al: Embolia polmonare massiva. Circolazione 2006; 113(4): 577-582.
- Konstantinides SV, et al.: Linee guida ESC 2014 sulla diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta. La Task Force per la Diagnosi e la Gestione dell’Embolia Polmonare Acuta della Società Europea di Cardiologia (ESC) Approvato dalla Società Europea di Respirazione (ERS). Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-3073.
- Jimenez D, et al: Semplificazione dell’indice di gravità dell’embolia polmonare per la prognosi nei pazienti con embolia polmonare acuta sintomatica. Archivi di Medicina Interna 2010; 170(15): 1383-1389.
- Aujesky D, et al.: Derivazione e validazione di un modello prognostico per l’embolia polmonare. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172(8): 1041-1046.
- Caldeira D, et al.: Anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K e fatalità correlata a emorragie maggiori in pazienti con fibrillazione atriale e tromboembolismo venoso. Una revisione sistematica e una meta-analisi. Cuore 2015; 101(15): 1204-1211.
- Meneveau N, et al: Gestione della trombolisi senza successo nell’embolia polmonare acuta massiva. Chest 2006; 129(4): 1043-1050.
- Wan S, et al: Trombolisi rispetto all’eparina per il trattamento iniziale dell’embolia polmonare. Una meta-analisi degli studi controllati randomizzati. Circolazione 2004; 110(6): 744-749.
- Meyer G, et al: Fibrinolisi per i pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio. The New England Journal of Medicine 2014; 370(15): 1402-1411.
- Jaff MR, et al: Gestione dell’embolia polmonare massiva e submassiccia, della trombosi venosa profonda iliofemorale e dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica. Una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association. Circolazione 2011; 123(16): 1788-1830.
- Engelberger RP, Kucher N: Trattamento di riperfusione con catetere dell’embolia polmonare. Circolazione 2011; 124(19): 2139-2144.
- Kucher N, et al: Studio randomizzato e controllato sulla trombolisi catetere-diretta con ultrasuoni per l’embolia polmonare acuta a rischio intermedio. Circolazione 2014; 129(4): 479-486.
- Engelberger RP, Kucher N: Trombolisi assistita da ultrasuoni per l’embolia polmonare acuta. Una revisione sistematica. Eur Heart J 2014; 35(12): 758-764.
CARDIOVASC 2016; 15(2): 18-22
