La terapia cognitivo-comportamentale porta buoni risultati di trattamento

I disturbi d’ansia, insieme alla depressione, sono tra le malattie mentali più comuni. Non è raro che il medico venga consultato soprattutto a causa di sintomi fisici, come palpitazioni, respiro corto, vertigini e disturbi gastrointestinali. La diagnosi corretta e l’inizio di un trattamento adeguato sono essenziali per evitare la generalizzazione e la cronicizzazione dei sintomi d’ansia. La terapia d’elezione è la terapia cognitivo-comportamentale che include la gestione dell’esposizione-risposta. La terapia farmacologica deve essere presa in considerazione se il paziente è gravemente compromesso e la terapia cognitivo-comportamentale da sola non ha prodotto l’effetto desiderato.

Sia l’ICD-10 che il DSM-5 distinguono le paure dipendenti dall’oggetto e dalla situazione (fobiche) da quelle indipendenti dall’oggetto e dalla situazione.

• In un disturbo fobico, la persona colpita prova paura prevalentemente o esclusivamente in situazioni strettamente circoscritte, in realtà innocue. Al di fuori di queste situazioni di ansia, in genere i sintomi sono liberi. Tuttavia, la paura dell’ansia e l’evitamento delle situazioni ansiogene possono avere un impatto negativo duraturo sulla qualità della vita.
• Nel contesto dell’ansia indipendente dall’oggetto e dalla situazione, i sintomi dell’ansia compaiono all’improvviso senza alcuna causa specifica esterna (disturbo di panico) o sono caratterizzati da tensione e paura permanenti (disturbo d’ansia generalizzato).

Una parte importante dell’analisi dei sintomi dell’ansia è la registrazione dettagliata di tutte e quattro le parti dell’ansia [1]. Queste quattro azioni sono

1. I sintomi fisici
2. I pensieri e i sentimenti che accompagnano la paura
3. I sentimenti, così come
4. il comportamento.

La Figura 1 riassume le proporzioni e la Tabella 1 fornisce esempi delle quattro proporzioni di ansia dei disturbi d’ansia più importanti.

Caratteristiche

I seguenti aspetti sono caratteristici dei singoli disturbi d’ansia:
Agorafobia: a volte si teme di utilizzare i mezzi di trasporto pubblici, gli spazi chiusi e le folle. In alcuni casi, i pazienti possono uscire di casa solo se accompagnati. Spesso si lamentano anche sintomi fisici.
Fobia sociale: c’è una paura pronunciata di essere giudicati negativamente in situazioni sociali a causa del proprio comportamento o del verificarsi di sintomi temuti (ad esempio, “arrossire”). Le situazioni corrispondenti (ad esempio, tenere una lezione, partecipare a una festa di compleanno) vengono quindi evitate o sopportate solo con forte ansia.
Fobia specifica: in genere, i sintomi dell’ansia si manifestano solo quando la persona colpita si trova di fronte allo stimolo specifico e scatenante (ad esempio, l’ascensore nella claustrofobia). Al di fuori delle situazioni scatenanti, le persone colpite sono prive di sintomi. A seconda del verificarsi dell’evento scatenante, gli intervalli senza sintomi possono durare diverse settimane o mesi. In termini di contenuto, queste fobie possono riguardare qualsiasi situazione di vita (ad esempio, volare, il buio, gli animali individuali, ecc.)
Disturbo di panico: i pazienti con disturbo di panico soffrono di gravi attacchi d’ansia intermittenti (panico), imprevedibili per il paziente e spesso accompagnati dalla paura di morire. Questi attacchi iniziano bruscamente e raggiungono il massimo in breve tempo. I pazienti con disturbo di panico spesso lamentano sintomi fisici e si recano ripetutamente presso i medici/reparti di emergenza a causa di questi. Gli esami effettuati (ad esempio, ECG, laboratorio) in genere rimangono senza risultati patologici.
Disturbo d’ansia generalizzato: il fulcro di questo disturbo è la preoccupazione permanente per numerosi argomenti della vita quotidiana. Altri sintomi significativi includono tensione muscolare (spesso accompagnata da dolore acuto e cronico), irrequietezza, nervosismo, irritabilità e disturbi del sonno.
Prima di diagnosticare un disturbo d’ansia, è necessario escludere le cause fisiche e le malattie che possono causare ansia e sintomi simili all’ansia. I punti chiave sono una buona anamnesi (compresa l’anamnesi dei farmaci e delle sostanze), nonché un esame fisico di base e chiarimenti tecnici, come l’ECG, la misurazione della pressione arteriosa e il laboratorio di base, compresi i valori della tiroide. Le diagnosi differenziali tipiche sono riassunte nella tabella 2.

Basi neurobiologiche

L’amigdala o nucleo tonsillare, situato medialmente nel lobo temporale, è la regione cerebrale che si ritiene svolga un ruolo centrale nel rilevamento delle minacce. Non appena l’amigdala ha ‘percepito’ uno stimolo come minaccioso, si attivano le regioni situate nel mesencefalo e nel tronco encefalico, che scatenano i sintomi fisiologici tipici dell’ansia: Aumento della frequenza respiratoria e cardiaca e della pressione sanguigna, tensione muscolare, tono simpatico, attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-adrenocorticale (cortisolo) e altro. Parallelamente, vengono influenzati altri sistemi cognitivi responsabili della percezione e dell’elaborazione degli stimoli: l’attenzione e il pensiero si concentrano sugli stimoli potenzialmente minacciosi, gli altri contenuti passano in secondo piano. A livello neurobiologico, questi due processi (periferico-fisiologico, cognitivo) si riflettono in un aumento delle attivazioni nella corteccia insulare da un lato e nelle regioni corticali prefrontali e parietali dall’altro.

Questa reazione di paura si riscontra regolarmente quando le persone sane si trovano di fronte a stimoli che inducono paura. La forza di reazione di una persona sana dipende, tra l’altro, dall’ansia individuale, cioè dalla tendenza individuale a percepire le situazioni e gli stimoli come minacciosi e a reagire con paura. Più una persona è ansiosa, più è probabile che si inneschi una risposta di paura e più forte sarà la risposta di paura. Da una prospettiva neurobiologica, gli stessi sistemi sono coinvolti nell’ansia “normale” appropriata e nei disturbi d’ansia. Nei disturbi d’ansia, tuttavia, questi sistemi sono coinvolti in misura maggiore e reagiscono a stimoli e situazioni che non scatenano una risposta di paura nelle persone sane. Così, nei disturbi d’ansia, c’è generalmente un aumento dell’attività e della reattività nell’amigdala (Fig. 2), nella corteccia insulare e nelle regioni frontali [2,3]. Con una terapia efficace, questa iperattività diminuisce fino a normalizzarsi [4].

Terapia

Una volta escluse le possibili malattie fisiche, si dovrebbero evitare il più possibile ulteriori esami somatici, poiché questi rafforzano le paure (spesso ipocondriache) e ritardano l’inizio di una terapia adeguata [5]. La psicoeducazione ha un’alta priorità nei primi colloqui, che spesso si svolgono dal medico di famiglia o (nel caso di attacchi di panico) nel reparto di emergenza. I disturbi del paziente devono essere spiegati come sintomi di stress o di ansia, che possono essere ben trattati.

Una guida concreta per l’auto-aiuto gioca un ruolo importante in tutti i gradi di gravità dei disturbi d’ansia; nel caso di sintomi lievi senza limitazioni rilevanti delle attività quotidiane, questo può essere persino sufficiente. In pratica, si è dimostrato efficace fornire una consulenza individuale ai pazienti, utilizzando la letteratura di auto-aiuto cognitivo-comportamentale e guidandoli sistematicamente nella gestione dell’ansia (biblioterapia) [6]. Questo può essere utilizzato per trasmettere in modo strutturato i cicli attraverso i quali la paura viene innescata e mantenuta e le possibilità che esistono per interromperli e superare la paura. Vengono utilizzati anche metodi di rilassamento come il rilassamento muscolare progressivo secondo Jacobson. L’informazione che i cambiamenti funzionali nel cervello sono stati dimostrati nelle persone con disturbi d’ansia e che questi si normalizzano quando l’ansia viene gestita con successo, può essere di sollievo e motivante per la gestione attiva del problema dell’ansia.

Se la guida all’auto-aiuto non ha successo o se è presente un disturbo che va oltre i lievi sintomi d’ansia, è necessario iniziare il prima possibile un trattamento specifico per il disturbo con uno specialista designato. Il trattamento di scelta è la psicoterapia, con le prove di gran lunga migliori per la terapia cognitivo-comportamentale. Gli elementi fondamentali sono l’esposizione con la gestione della risposta, nonché le procedure cognitive per modificare gli assunti disfunzionali e – soprattutto nel caso della fobia sociale – per costruire le abilità sociali. Le diverse forme di esposizione utilizzate in base al disturbo d’ansia sono elencate nella Tabella 3 . In pratica, un approccio graduale con un aumento graduale della gravità della situazione, basato su una gerarchia di paura individuale precedentemente stabilita, si è dimostrato efficace.

Nel caso di disturbi complessi, anche altri metodi di terapia cognitivo-comportamentale e l’incorporazione di elementi sistemici e/o psicodinamici svolgono un ruolo importante. La scelta dell’approccio viene fatta individualmente sulla base di un’attenta analisi delle condizioni causali, scatenanti e di mantenimento della sintomatologia ansiosa e, se necessario, in base alle comorbidità.

La terapia farmacologica per i disturbi d’ansia deve essere presa in considerazione se il paziente è gravemente compromesso e la terapia cognitivo-comportamentale da sola non ha prodotto l’effetto desiderato. Inoltre, nella pratica giocano un ruolo i seguenti fattori, tra gli altri, che possono parlare a favore della terapia farmacologica [7]:

• Gravi sintomi d’ansia che impediscono una psicoterapia specifica (scarsa disponibilità a correre rischi; richieste eccessive di partecipare ad appuntamenti regolari).
• Presenza di depressione grave in comorbilità
• Preferenza del paziente
• Controindicazioni alla terapia di esposizione (ad esempio, a causa di insufficienza cardiaca)
• Colmare il tempo di attesa fino alla psicoterapia specifica.

In primo luogo, vengono presi in considerazione gli antidepressivi, con le migliori prove per molti inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SSNRI) e triciclici [8]. Le benzodiazepine dovrebbero – tra l’altro a causa del rischio di dipendenza – essere somministrate solo per un breve periodo di tempo in caso di “emergenza ansia”, quando il discorso medico calmante non è sufficiente. Un’ulteriore indicazione esiste occasionalmente nel caso di ansia/irrequietezza inizialmente scatenata o intensificata dagli antidepressivi, che può essere ridotta dalle benzodiazepine.

Soprattutto considerando gli effetti a lungo termine, il trattamento farmacologico dovrebbe sempre essere combinato con la terapia cognitivo-comportamentale, per garantire il successo terapeutico anche dopo l’interruzione graduale dei farmaci.

Prof. Dr. med. Michael Rufer

Letteratura:

1. Weidt S, et al: Il mio paziente ha l’ansia – e poi? Praxis 2012; 101: 523-530.
2. Brühl AB, et al: Correlati neurali dell’alterazione dell’elaborazione generale delle emozioni nel disturbo d’ansia sociale. Brain Res 2011; 1378: 72-83.
3. Etkin A, et al: Neuroimaging funzionale dell’ansia: una meta-analisi dell’elaborazione emotiva nel PTSD, nel disturbo d’ansia sociale e nella fobia specifica. Am J Psychiatry 2007; 164: 1476-1488.
4. Quide Y, et al.: Differenze tra gli effetti dei trattamenti psicologici rispetto a quelli farmacologici sulle alterazioni funzionali e morfologiche del cervello nei disturbi d’ansia e nel disturbo depressivo maggiore: una revisione sistematica. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36: 626-644.
5. Aceto L, et al: Disturbi d’ansia e di panico. Praxis 2009; 98: 59-65.
6. Rufer M, et al: Più forte della paura. Una guida per le persone con disturbi d’ansia e di panico. Berna: Huber; 2010.
7. Rufer M, et al.: Combinazione di psicoterapia e farmacoterapia per i disturbi d’ansia: Ci sono effetti additivi? Stato della ricerca e raccomandazioni pratiche. Swiss Journal of Psychiatry & Neurology 2006; 3: 30-34.
8. Keck ME, et al: Il trattamento dei disturbi d’ansia. Parte 1: Disturbo di panico, agorafobia, disturbo d’ansia generalizzato, fobia sociale, fobie specifiche. Swiss Medical Forum 2011; 11: 558-566.

InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(5): 21-24