L’artrite idiopatica giovanile (JIA), chiamata anche artrite reumatoide giovanile, è un termine collettivo per diverse forme di artrite, che comportano tutte un’infiammazione articolare cronica a lungo termine. Questa infiammazione inizia nei pazienti che non hanno ancora compiuto 16 anni. I sintomi cronici durano almeno sei settimane. La JIA può colpire una o più articolazioni e portare ulteriori complicazioni come febbre, eruzione cutanea e/o infiammazione oculare. Al Congresso ACR di San Diego, sono stati discussi i benefici di una terapia combinata aggressiva e precoce. Inoltre, sono stati confrontati adalimumab e tocilizumab.
Non è chiaro cosa spinga esattamente il sistema immunitario a funzionare male nell’Artrite Idiopatica Giovanile (AIG). La malattia non è considerata ereditaria e raramente coinvolge più membri della famiglia. Tuttavia, i ricercatori ritengono che alcuni individui abbiano una predisposizione genetica a sviluppare la JIA, ma che sviluppino la condizione solo se sono stati esposti a infezioni o ad altri fattori scatenanti precedentemente sconosciuti. I fattori dietetici o emotivi non sembrano giocare un ruolo in questo caso. In linea di principio, la JIA può colpire i bambini a qualsiasi età, ma l’insorgenza nei primi sei mesi di vita è rara. “Si stima che colpisca circa 300.000 bambini negli Stati Uniti”, ha detto la Prof.ssa Carol Wallace, MD, Washington.
Ha senso una terapia combinata precoce?
Diversi ospedali pediatrici e centri di ricerca negli Stati Uniti hanno ora raccolto i dati di uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo: “The Trial of Early Aggressive Therapy in Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis” (TREAT) [1], presentato al Congresso ACR.
Lo studio ha confrontato due approcci terapeutici aggressivi nel trattamento della JIA in 85 pazienti di età compresa tra 2 e 17 anni. La domanda era con quale regime i bambini raggiungono l’inattività clinica della malattia entro sei mesi. Inoltre, c’era la possibilità di passare alla terapia più aggressiva in determinate condizioni.
“Di conseguenza, eravamo interessati a identificare i predittori del raggiungimento e del mantenimento dell’inattività clinica della malattia. Questo è il primo studio che ha utilizzato questo criterio di esito e ha confrontato due approcci terapeutici aggressivi”, afferma il Prof. Wallace.
Disegno dello studio e risultati
I partecipanti avevano una JIA poliarticolare da meno di dodici mesi. Sono stati randomizzati in due bracci di trattamento:
Gruppo 1: 42 pazienti hanno ricevuto una terapia combinata più aggressiva con metotrexato 0,5 mg/kg di peso corporeo come iniezione settimanale, la necrosi tumorale-
Inibitore del fattore (TNF) etanercept 0,8 mg/kg di peso corporeo alla settimana e prednisolone 0,5 mg/kg di peso corporeo al giorno, gradualmente ridotti a 0 entro 17 settimane.
Gruppo 2: 43 pazienti hanno ricevuto una terapia meno aggressiva (mono) con metotrexato 0,5 mg/kg di peso corporeo come iniezione settimanale e placebo per etanercept e placebo per prednisolone.
I pazienti sono stati valutati per il raggiungimento dello stato di inattività secondo i criteri di Wallace a intervalli di 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 mesi. I pazienti che non hanno raggiunto un ACR Pedi 70 a quattro mesi o l’inattività clinica a sei mesi sono stati assegnati alla terapia in aperto con metotrexato, etanercept e prednisolone. Questa fase di esplorazione si è conclusa un anno dopo il basale.
30 dei 42 partecipanti che hanno iniziato nel gruppo 1 hanno raggiunto l’inattività clinica almeno una volta, rispetto a 28 dei 43 partecipanti che hanno iniziato nel gruppo 2, meno aggressivo. Tuttavia, 17 di questi 28 hanno raggiunto lo status solo dopo essere passati alla fase open label.
Il numero mediano di giorni di terapia fino all’inattività clinica è stato di 168,5 per il gruppo 1 e 192 per il gruppo 2. In particolare, la JIA è rimasta inattiva per 139,5 giorni (mediana) durante il follow-up nel gruppo 1, ma solo per 79 giorni nell’altro (p=0,016).
“Quindi possiamo concludere che un trattamento precoce aggressivo può aiutare un gran numero di pazienti nei primi 12 mesi. La combinazione di un agente anti-TNF con metotrexato e prednisolone sembra portare a un migliore mantenimento dell’inattività clinica rispetto al solo metotrexato”, ha concluso il Prof. Wallace.
Confronto indiretto dei biologici
Laura Sawyer, Londra, ha presentato una meta-analisi [2] che ha confrontato indirettamente l’efficacia dell’inibitore del TNF adalimumab e dell’anticorpo anti IL6 tocilizumab nella JIA poliarticolare. “L’obiettivo era quello di utilizzare metodi statistici per valutare l’efficacia relativa dei trattamenti biologici, da soli e in combinazione con il metotrexato (MTX). Quindi abbiamo confrontato cinque studi randomizzati controllati (RCT) tra loro [3–7]”.
L’efficacia è stata confrontata in base ai tassi di risposta dell’American College of Rheumatology (JIA ACR 30/50/70/90) riportati al termine delle fasi randomizzate in doppio cieco. Inoltre, gli autori hanno calcolato le probabilità di raggiungere determinati tassi di risposta con i singoli biologici e il placebo.
L’obiettivo originale dello studio non ha potuto essere valutato perché i tassi di risposta ACR sono stati calcolati in modo metodologicamente diverso nei cinque RCT. È stato possibile confrontare solo adalimumab e tocilizumab. Dopo il controllo dell’uso precedente di biologici, le probabilità di ACR30 con la monoterapia con tocilizumab (con un tasso di placebo del 31%) erano del 68%, di ACR50 del 65%, di ACR70 del 61% e di ACR90 del 41% rispetto alla monoterapia con adalimumab del 52%, 49%, 44% e 26%, rispettivamente.
Con la terapia combinata MTX e una risposta ACR30 da placebo del 52%, tocilizumab aveva una probabilità di risposta ACR30 del 77%, ACR50 del 76%, ACR70 del 67% e ACR90 del 51% rispetto ad adalimumab 76%, 75%, 66% e 49%, rispettivamente. Né in monoterapia né in terapia combinata le differenze tra i due agenti erano statisticamente significative.
“Sulla base di questi dati interpretativi, l’efficacia prevista di adalimumab e tocilizumab nella JIA poliarticolare sembra essere paragonabile. Tuttavia, come monoterapia, tocilizumab può essere più efficace di adalimumab”, ha concluso Sawyer.
Fonte: Riunione annuale ACR/ARHP, 26-30 ottobre 2013, San Diego
Letteratura:
- Wallace CA, et al: Predittori e sostenibilità della malattia clinica inattiva nell’artrite idiopatica giovanile poliarticolare con una terapia aggressiva molto precoce nel decorso della malattia. Abstract ACR #790.
- Sawyer L, et al: Efficacia dei trattamenti biologici nell’artrite idiopatica giovanile con decorso poliarticolare: Un confronto indiretto. Abstract ACR n. 283.
- Ruperto N, et al: Abatacept nei bambini con artrite idiopatica giovanile: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sul ritiro. Lancet 2008; 372(9636): 383-391.
- Lovell DJ, et al: Adalimumab con o senza metotrexato nell’artrite reumatoide giovanile. N Engl J Med 2008; 359: 810-820.
- Lovell DJ, et al: Etanercept nei bambini con artrite reumatoide giovanile poliarticolare. N Engl J Med 2000; 342: 763-769.
- Ruperto N, et al: Uno studio randomizzato, controllato con placebo, di infliximab più metotrexato per il trattamento dell’artrite reumatoide giovanile a decorso poliarticolare. Arthritis Rheum 2007; 56(9): 3096-3106.
- Dati non pubblicati di CHERISH.
SPECIALE CONGRESSO 2013; 6(1): 4-5
