In un’intervista a InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE, il Prof. Christoph Renner, MD, Onkozentrum Hirslanden, Zurigo, parla degli ultimi progressi terapeutici nel campo del mieloma multiplo. Nel farlo, risponde a domande come “Chi beneficia della nuova approvazione della pomalidomide in Svizzera e quanto è tollerabile la sostanza?” o “Quali sviluppi ci sono nella terapia di prima linea e di mantenimento?”.
Prof. Renner, quasi nessun’altra malattia maligna ha fatto progressi così grandi negli ultimi anni come il mieloma multiplo. Domanda in termini generali: quali esiti sono particolarmente migliorati dai “nuovi” farmaci (talidomide, lenalidomide, bortezomib, pomalidomide)?
Prof. Renner: Se si considera il periodo degli ultimi 20-25 anni, dal mio punto di vista è soprattutto la qualità di vita del paziente che è stata notevolmente migliorata. In passato, non c’erano praticamente farmaci disponibili e la malattia veniva trattata solo in fase avanzata. Lo si può ancora vedere nei sistemi di classificazione precedenti: Lì si utilizzavano la gravità della malattia e i parametri dell’emocromo, che oggi in realtà non sarebbero più accettati, perché le persone sono già troppo malridotte. Al più tardi in caso di ricadute, spesso non si avevano più opzioni.
Con le nuove sostanze di oggi, di solito è possibile evitare danni gravi e mantenere la qualità di vita a un livello molto buono. La tolleranza è generalmente buona. Le nuove sostanze non provocano gli effetti collaterali della chemioterapia classica. Per esempio, si può evitare la perdita di capelli e quindi un pesante stigma per il paziente. E alla fine – come dimostrano anche i dati del registro e dello studio – si vive più a lungo con questa malattia. Quindi, in sintesi, con i nuovi farmaci di oggi, si ha una migliore qualità di vita per un periodo di tempo più lungo. Tuttavia, non va dimenticato che a un certo punto questi nuovi farmaci, di solito , non “funzionano” più, cioè il beneficio non viene più dato dopo un certo periodo di utilizzo. Il mieloma multiplo rimane quindi, con poche eccezioni, una malattia incurabile. Tuttavia, poiché può essere tenuta sotto controllo per molto tempo, alcuni parlano già di una malattia “cronica” che deve essere trattata più volte a determinati intervalli e quindi tenuta sotto controllo.
La lenalidomide è in fase di studio in studi di fase III sia per le forme di mieloma multiplo di nuova diagnosi che per la terapia di mantenimento. Quali sono i risultati più importanti degli studi e quale rilevanza pratica hanno?
Finora, la lenalidomide è stata approvata per le ricadute. Ma ora c’è uno studio (FIRST) presentato l’anno scorso al Congresso Americano di Ematologia, che ha confrontato lenalidmoid nella terapia di prima linea per i pazienti non idonei al trapianto con una delle possibili chemioterapie di prima linea. Il problema degli studi, ovviamente, è che le linee guida possono cambiare durante il periodo in cui vengono condotti e fino al momento della pubblicazione. Quindi, una critica allo studio era il braccio di confronto un po’ datato. Tuttavia, la lenalidomide ha migliorato la sopravvivenza libera da progressione per tutto il tempo, anche quando è stata continuata. Il vantaggio sarebbe quello di ottenere una terapia di prima linea senza chemioterapia. Inoltre, ovviamente, anche i costi sarebbero significativamente più alti rispetto al passato.
Nella terapia di mantenimento, oltre allo studio positivo del gruppo di studio americano, c’è stato anche uno studio francese che ha dimostrato che il tempo di recidiva della malattia poteva essere ritardato in modo molto significativo con la lenalidomide, ma che i pazienti non vivevano comunque più a lungo. Quando c’è stata una ricaduta, i pazienti hanno risposto meno bene alla terapia. Quindi, in sintesi, la differenza nella sopravvivenza globale non è significativa. Ecco perché le autorità regolatorie qui stanno ancora aspettando di includere la lenalidomide nella terapia di mantenimento.
La pomalidomide è approvata negli Stati Uniti e nell’Unione Europea (e recentemente anche in Svizzera) per il mieloma multiplo recidivato/refrattario. È indicato nelle combinazioni. Cosa c’è da dire sui risultati della ricerca in questo settore?
La pomalidomide è stata approvata per questa indicazione in Svizzera dal giugno 2014 ed è stata assicurata obbligatoriamente dal 1° agosto. Oggi ci sono due nuove sostanze che hanno un’ottima risposta, una è il bortezomib e l’altra è la lenalidomide. Questi funzionano per un certo periodo di tempo con una buona tollerabilità, ma a un certo punto devono essere interrotti a causa di nuovi effetti collaterali o della mancanza di effetti. Questo richiede molto più tempo per i pazienti più giovani con trapianto che per i pazienti più anziani, dove un cambiamento può diventare necessario dopo una media di due anni e mezzo o tre anni. Finora, non hanno avuto molte opzioni nella terza e quarta linea. Quindi c’era un bisogno urgente di sostanze che potessero aiutare già allora. Questa lacuna è ora colmata dalla pomalidomide, che è indicata in combinazione con il desametasone per il trattamento del mieloma multiplo recidivato e refrattario nei pazienti che hanno ricevuto almeno due terapie precedenti (tra cui lenalidomide e bortezomib) e che hanno mostrato una progressione all’ultima terapia. Questo raddoppia la sopravvivenza libera da progressione rispetto alla situazione precedente.
Quanto è ben tollerata la combinazione di pomalidomide e desametasone a basso dosaggio?
È molto ben tollerato. La stanchezza e la debolezza sono talvolta un problema, la polineuropatia preesistente può peggiorare, alcuni soffrono di costipazione o diarrea, ma di solito si tratta di una sostanza ben tollerata.
Quali progressi concreti porterà la nuova approvazione di questa combinazione (pomalidomide/desametasone) in Svizzera?
Si tratta sicuramente di uno sviluppo importante, perché nella pratica quotidiana ci sono questi pazienti che hanno ancora bisogno di un’alternativa dopo il bortezomib e la lenalidomide. Si inizia con il bortezomib, poi magari si manifesta una polineuropatia o una mancanza di risposta e si passa al lenalidmoide. Allora si deve presumere che a un certo punto non ci sarà più una risposta alla lenalidomide. Fino ad ora, questi erano proprio i pazienti in cui bisognava guardare con attenzione alle alternative rimaste. Quindi si è già felici se si ha ancora un’opzione terapeutica in questa popolazione .
Qual è l’attuale standard di cura per i pazienti anziani?
In primo luogo, ovviamente, c’è la questione di come definire “anziani” e “giovani”. I francesi hanno legato questo aspetto al calendario: anziano significa 65 anni o più. Si tratta di una semplificazione che certamente non è all’altezza. Oggi abbiamo ancora 70, a volte anche 74 anni che sono in forma e, secondo i dati degli studi, beneficiano di un trapianto ridotto. Questo viene ancora fatto per ottenere il cosiddetto consolidamento (solidificazione della risposta) dopo una buona risposta ai nuovi farmaci e anche, a volte, un intervallo senza terapia. In questo modo, la terapia efficace può essere posticipata. Alcuni pensavano che i nuovi farmaci avrebbero reso superfluo il trapianto, cosa che per ora non sembra. Oggi le sostanze efficaci vengono combinate, seguite dal trapianto.
Quali altri nuovi sviluppi ci sono nel campo della ricerca sul mieloma multiplo?
Ci sono molti nuovi farmaci in arrivo nel prossimo futuro. I farmaci con modalità d’azione completamente nuove rendono il campo della ricerca sul mieloma molto interessante. È gratificante che qui si stia svolgendo una ricerca così intensa. Ad esempio, gli anticorpi CD-38 rappresentano interessanti possibilità future, grazie alla situazione positiva degli studi (fase II-III).
Intervista: Andreas Grossmann
InFo Oncologia & Ematologia 2014; 2(7): 22-24
