La terapia dipende dal sottotipo e dalla gravità della rosacea.

In generale, i fattori scatenanti devono essere evitati in tutti i sottotipi di rosacea. Metronidazolo, acido azelaico (Germania) e brimonidina sono approvati per la terapia locale, e la doxiciclina in dosi subantimicrobiche (40 mg/d) per la terapia sistemica. La terapia topica è solitamente sufficiente per la rosacea eritemato-teleangiectatica e per le forme più lievi di rosacea papulopustolosa. Nelle forme lievi gravi e resistenti alla terapia, la terapia sistemica deve essere utilizzata come supplemento. Si raccomanda la doxiciclina 40 mg/d in combinazione con il metronidazolo topico. Le procedure chirurgiche sono più efficaci per il rinofima. In caso di resistenza alla terapia, controindicazioni o effetti collaterali, sono disponibili numerosi altri agenti terapeutici, ma solo off-label.

La rosacea è una dermatosi infiammatoria cronica, comune negli adulti e rara nei bambini, più frequente nei tipi di pelle chiara, nelle donne e con un’anamnesi familiare positiva. La Tabella 1 fornisce una panoramica dei fattori patogenetici importanti [1].

Clinica

I siti di predilezione sono la fronte, il naso, il mento e le guance, mentre la regione periorbitale viene solitamente tralasciata. Meno comunemente, sono colpiti il torace, il collo o il capillizio (rosacea extrafacciale). La rosacea si divide in diversi sottotipi. Nella fase preliminare ci sono eritemi transitori, successivamente teleangectasie ed eritemi persistenti con bruciore, bruciore, prurito e secchezza (rosacea eritemato-teleangectatica = sottotipo I). (Fig. 1). Nella rosacea papulopustolosa (sottotipo II), sono presenti anche papulopustole infiammatorie non follicolari, per lo più disposte simmetricamente. (Fig. 2). Oltre alla seborrea, l’iperplasia del tessuto connettivo e delle ghiandole sebacee è caratteristica della rosacea ghiandolare-iperplastica (sottotipo III), che può manifestarsi in modo diffuso o localizzato come un fimbo. (Fig. 3). Le sovrapposizioni dei sottotipi sono comuni. Esistono anche diverse forme speciali. Il linfedema è particolarmente tipico nella forma speciale della malattia di Morbihan. Fino al 60% dei pazienti presenta un coinvolgimento oculare (oftalmorosazea), di solito sotto forma di blefarocongiuntivite con sensazione di corpo estraneo e occhio secco. Il coinvolgimento cutaneo e oculare non è correlato in termini di gravità e si verifica separatamente nel 20% dei pazienti nel corso degli anni. I noduli infiammatori, le placche e l’indurimento sono tipici della rosacea conglobata. A differenza dell’acne conglobata, di solito sono solo sul viso – i comedoni sono assenti. La rosacea fulminante, caratterizzata da papulopustole infiammatorie, noduli fluttuanti, fistole, eritema, edema e seborrea, si verifica solo nelle donne giovani, con un’affluenza maggiore durante e dopo la gravidanza. A differenza dell’acne fulminante, di solito non ci sono febbre e artrite. La rosacea granulomatosa (lupoide), caratterizzata da papule e noduli solidi, disseminati, di colore rosso-brunastro, preferibilmente perioculari, periorali e sulle guance, si verifica più frequentemente nelle persone di pelle scura.

Terapia

La terapia dipende dal sottotipo o forma speciale e dalla gravità della rosacea. La tabella 2 offre una panoramica delle opzioni terapeutiche [2,3].
Misure generali: Occorre evitare i fattori provocatori individuali, come le sostanze detergenti aggressive, i raggi UV, i cibi piccanti o caldi, l’alcol e gli sbalzi di temperatura, nonché i cosmetici grassi e impermeabili, il sapone e i prodotti detergenti contenenti sapone. Una protezione UV sufficiente e costante è essenziale [1].

Terapia topica

La terapia topica è solitamente sufficiente per la rosacea eritemato-teleangiectatica e la rosacea papulopustolosa. Sono consentiti il metronidazolo allo 0,75% (crema, gel, lozione, emulsione), l’acido azelaico al 15% come gel e la brimonidina allo 0,33% come gel. Altri prodotti topici possono essere utilizzati solo off-label. Oltre ai principi attivi, sono importanti le varie basi.
Metronidazolo: tra gli agenti topici, il metronidazolo è stato meglio valutato e di solito è la prima scelta. Si raccomanda una terapia di mantenimento per un periodo di tempo più lungo. Ha effetti antinfiammatori e immunosoppressivi nella rosacea. L’efficacia è stata dimostrata in diversi studi controllati con placebo [2]. Una nuova microemulsione acqua-olio è attualmente in fase di sviluppo. Il metronidazolo è altrettanto efficace dell’acido azelaico. In singoli casi, si è verificata una sensibilizzazione di tipo IV, ma la componente irritante è minore rispetto all’acido azelaico.
Acido azelaico: l’ acido azelaico ha effetti antinfiammatori e normalizza la cheratinizzazione, probabilmente attraverso la soppressione dell’espressione di RNA indotta dai raggi UV e il rilascio delle citochine Il-1β, Il-6 e TNF-α. Inoltre, aumenta l’espressione della molecola di segnalazione antinfiammatoria PPARγ e inibisce i peptidi antimicrobici catelicidina e callicreina, nonché l’attività di una serina proteasi. Può funzionare meglio del metronidazolo sulle papulopustole [2].
Brimonidina: dal 2014 è stato approvato un gel di brimonidina allo 0,33% (Mirvaso®, Galderma) per il trattamento dell’eritema sottostante, che finora è stato difficile da influenzare. L’agonista α2-adrenorecettore ha un forte effetto vasocostrittore, antinfiammatorio e di riduzione dell’edema. L’effetto si manifesta dopo 30 minuti, raggiunge il massimo dopo quattro-sei ore e dura fino a dodici ore [4]. Le teleangectasie e le papulopustole visibili non rispondono.
Retinoidi: l’ adapalene funziona meglio del metronidazolo sulle papulopustole, ma peggio sull’eritema. Tuttavia, i dati sui retinoidi topici nella rosacea sono scarsi.
Antiscabiosa: la densità degli acari Demodex è significativamente aumentata nella rosacea papulopustolosa. Le sostanze antiparassitarie come l’ivermectina, la permetrina o il benzoato di benzile potrebbero quindi essere efficaci anche nella rosacea. Una crema all’1% di ivermectina ha già dimostrato di essere efficace sulle lesioni infiammatorie negli studi e l’approvazione è prevista per la metà del 2015 [5]. Anche la permetrina (5%) è risultata efficace nei rapporti sui casi [6]. Il 10% di benzoato di benzile potrebbe ridurre significativamente la densità di Demodex folliculorum [7].
Inibitori della calcineurina: il tacrolimus e il pimecrolimus hanno effetti antinfiammatori. Sono particolarmente efficaci nella rosacea indotta da steroidi e nell’eritema della rosacea papulopustolosa [8]. Tuttavia, i sintomi di vampate di calore che spesso si verificano come effetto collaterale possono aggravare l’aspetto della rosacea. Questo gruppo di farmaci, relativamente costoso, non è quindi raccomandato in presenza di alternative approvate ben performanti.

Terapia sistemica

Oltre alla terapia locale, si deve ricorrere alla terapia sistemica, soprattutto per le forme più gravi e resistenti alla terapia. La Tabella 3 mostra una panoramica delle terapie sistemiche comuni [1,3].

Tetracicline: I farmaci sistemici di prima scelta sono solitamente le tetracicline, in particolare la doxiciclina. Finora, l’unico trattamento sistemico approvato è la doxiciclina a dosaggio subantimicrobico (40 mg/d) con rilascio modificato (Oracea®, Galder-ma), composto da 30 mg a rilascio immediato e 10 mg a rilascio prolungato.
Le off-licence includono la doxiciclina a una dose più elevata (50-100 mg/d), la minociclina (50-100 mg/d) e la tetraciclina (250-1000 mg/d). La doxiciclina e la minociclina offrono diversi vantaggi rispetto alla ‘vecchia’ tetraciclina, come un’emivita più lunga, una migliore biodisponibilità e tollerabilità, in quanto devono essere assunte senza latticini ma non a digiuno [9]. La minociclina non dovrebbe più essere utilizzata per la terapia di prima linea delle dermatosi infiammatorie a causa del rischio di rari effetti collaterali gravi [10]. Le tetracicline hanno un effetto antinfiammatorio anche a dosi subantimicrobiche, indipendentemente dal loro effetto antibiotico [11], presumibilmente inibendo l’angiogenesi, la chemiotassi dei neutrofili, le metalloproteinasi e le citochine proinfiammatorie [9]. La doxiciclina inibisce anche la formazione di specie reattive dell’ossigeno e di ossido nitrico. Di conseguenza, il danno al tessuto connettivo e la vasodilatazione vengono ridotti. Questi meccanismi potrebbero spiegare la buona efficacia della doxiciclina a basse dosi subantimicrobiche. Per esempio, la doxiciclina è ugualmente efficace nella rosacea papulopustolosa a basse dosi (40 mg/d) come a dosi convenzionali (100 mg/d) [11]. Anche la doxiciclina (40 mg/d) funziona molto bene nell’oftalmorosazea, ma non è autorizzata [11]. Gli effetti collaterali, come la fototossicità e i disturbi gastrointestinali, nonché la resistenza batterica sono significativamente inferiori con il dosaggio subantimicrobico rispetto a quello convenzionale [2].
Macrolidi: l’ eritromicina, l’azitromicina e la claritromicina possono essere utilizzate off-label nelle controindicazioni alle tetracicline, come la gravidanza, l’età ≤8 anni o l’intolleranza, nonché la resistenza alla terapia [12]. L’azitromicina e la claritromicina sono da preferire per il profilo di effetti collaterali più favorevole. L’azitromicina e la claritromicina hanno un effetto simile a quello della doxiciclina sulle lesioni infiammatorie [12]. Anche l’Ophthalmorosazea risponde rapidamente all’azitromicina. La dose abituale è di 500 mg tre volte alla settimana per quattro-sei settimane.
Metronidazolo: il metronidazolo 200 mg 2×/d ha un’efficacia simile all’ossitetraciclina 250 mg 2×/d. La follicolite da demodex, in particolare, risponde bene al metronidazolo (250 mg 3×d per due settimane).
Retinoidi: l ‘isotretinoina ha effetti antinfiammatori e immunomodulatori e riduce anche le dimensioni delle ghiandole sebacee e la produzione di sebo. Riduce in modo significativo le papulopustole, l’eritema e le teleangectasie e funziona bene anche sul rinofima e sulla rosacea extrafacciale. Un basso dosaggio (0,3 mg/kgKG) è efficace e ben tollerato [13]. Esiste una buona esperienza personale con una terapia con 10 mg di isotretinoina al giorno.
Steroidi: i glucocorticoidi possono indurre e peggiorare la rosacea. Spesso si verificano esacerbazioni, soprattutto dopo l’interruzione degli steroidi. Pertanto, sono per lo più controindicati. Gli steroidi orali in combinazione con l’isotretinoina a basso dosaggio sono utili solo per la rosacea fulminante e la rosacea conglobata [1].
Dapsone: il dapsone può essere efficace nella rosacea granulomatosa e nella rosacea fulminante. Finora, tuttavia, ci sono soprattutto rapporti di casi individuali, quindi dovrebbe essere usato solo come un’eccezione.
Beta-bloccanti: i beta-bloccanti come il carvedilolo causano vasocostrizione e riducono la tachicardia e l’ansia. I sintomi di arrossamento possono essere ridotti anche con il carvedilolo, con un dosaggio graduale fino a 25 mg/d. Il carvedilolo ha anche effetti antiossidanti e antinfiammatori [14]. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per fare una raccomandazione chiara per i beta-bloccanti.
Ivermectina: nei pazienti resistenti alla terapia o immunocompromessi, l’ivermectina può essere presa in considerazione in casi eccezionali.

Terapia fisica e chirurgica

Per la rosacea si utilizzano vari tipi di laser (laser a colorante pulsato, laser a vapore di rame, laser al kripton, laser al neodimio YAG pulsato, laser ad argon) e la sorgente di luce pulsata intensa. Funzionano molto bene sulle teleangectasie, ma meno sull’eritema areale. I laser CO2 e i laser erbio YAG sono adatti per la fitoterapia.
Le procedure chirurgiche (dermoabrasione, dermoaspirazione) sono più efficaci per il rinofima.

Letteratura:

1. Gauwerky K, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(11): 996-1003.
2. van Zuuren EJ, et al: Br J Dermatol 2011; 165(4):760-781.
3. Lista Rossa 2014.
4.  Fowler J, et al: Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
5. Stein L, et al: J Drugs Dermatol 2014; 13(3): 316-323.
6. Kocak M, et al: Dermatologia 2002; 205(3): 265-270.
7. Pelle MT, Crawford GH, James WD: J Am Acad Dermatol 2004; 51(4): 499-512, quiz 513-514.
8. Goldman D: J Am Acad Dermatol 2001; 44(6): 995-998.
9. Korting HC, Schollmann C: J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(8): 876-882.
10. Lebrun-Vignes B, et al: Br J Dermatol 2012; 166(6): 1333-1341.
11. Pfeffer I, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(11):904-907.
12. Torresani C, Pavesi A, Manara GC: Int J Dermatol 1997; 36(12): 942-946.
13. Gollnick H, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(7):505-515.
14. Hsu CC, Lee JY: J Am Acad Dermatol 2012; 67(3):491-493.

PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(1): 18-23