La terapia dipende dalla gravità

La nuova edizione della linea guida “Diagnosi, prevenzione e trattamento dell’eczema della mano”, pubblicata quest’anno sotto gli auspici della Società Dermatologica Tedesca, si concentra in particolare sulla classificazione della gravità e sullo schema terapeutico graduale. Le opzioni di terapia topica, fisica e sistemica sono attualmente disponibili per il trattamento dell’eczema della mano. Inoltre, sono in corso numerosi progetti di ricerca per sviluppare nuove opzioni terapeutiche.

L’eczema cronico delle mani si riferisce all’eczema localizzato sulle mani che dura più di tre mesi o che si verifica almeno due volte all’anno [1]. L’eczema delle mani può diffondersi su un’area ampia o essere limitato ad alcune parti delle mani, ad esempio i palmi, gli spazi tra le dita e i polpastrelli. Se all’inizio della malattia è colpita un’area ampia, questo indica una prognosi sfavorevole [2]. La gravità dell’eczema delle mani varia da molto lieve a grave, cronico e doloroso. “Il punteggio HECS ( Hand Eczema Severity Index ) o la Guida Fotografica convalidata possono essere utilizzati anche per valutare la gravità dell’eczema della mano”, ha spiegato la Prof.ssa Andrea Bauer, Medico Senior presso la Clinica e il Policlinico di Dermatologia dell’Ospedale Universitario Carl Gustav Carus di Dresda [3].

I sintomi sono molto preoccupanti per le persone colpite: la pelle delle mani e dei polsi è arrossata, pruriginosa e dolorosa. Ci sono alcuni gruppi professionali che presentano un rischio particolarmente elevato di sviluppare l’eczema alle mani. Oltre al settore sanitario, questi includono l’industria dei parrucchieri, l’industria metallurgica, le imprese di pulizia e le professioni dell’industria alimentare e della ristorazione (box). La pelle screpolata, il gonfiore, le vesciche e l’infiammazione con lesioni che lacrimano e formano croste influenzano la vita quotidiana. “L’eczema cronico delle mani ha un’elevata rilevanza economica e socio-sanitaria”, ha riassunto il Prof. Bauer [3].

La dermatite atopica come fattore di rischio per l’eczema delle mani
Una disposizione atopica aumenta il rischio di sviluppare l’eczema della mano con l’esposizione regolare a sostanze irritanti e allergeni, in quanto la barriera protettiva della pelle è solitamente compromessa. Se la barriera epidermica è compromessa, ciò consente la penetrazione di allergeni e sostanze irritanti nella pelle e porta all’attivazione immunitaria localizzata. Le mutazioni nel gene della filaggrina, con una riduzione delle proteine strutturali, svolgono un ruolo importante nei deficit noti dell’integrità della barriera nella dermatite atopica. In un articolo riassuntivo di Ruff et al. è stato sottolineato che la prevalenza puntuale e la prevalenza nell’arco della vita dell’eczema delle mani è aumentata da 2 a 4 volte nei pazienti con dermatite atopica [26]. I dermatologi dovrebbero quindi sensibilizzare i pazienti più giovani con dermatite atopica sulle implicazioni della malattia in relazione agli aspetti professionali o alle scelte di carriera [27].

La sintomatologia ha conseguenze psicosociali di vasta portata.

L’eczema delle mani ha lo stesso impatto negativo sulla qualità di vita correlata alla salute (HRQoL) della psoriasi o dell’asma [4,5]. Questi effetti negativi sono più pronunciati per le donne che per gli uomini e le donne [6,7]. Anche le conseguenze socio-economiche sono notevoli: l’eczema alle mani può portare a una riduzione della capacità lavorativa, come hanno dimostrato diversi studi empirici.

In uno studio prospettico danese, il 57% dei pazienti con malattie della pelle legate al lavoro si è messo in malattia nei 12 mesi precedenti, il 44% ha dichiarato di aver cambiato lavoro, il 15% è andato in pensione anticipata e il 72% ha sofferto di una compromissione della qualità della vita privata [4]. Inoltre, un grave eczema professionale della mano, un’età pari o superiore a 40 anni e una grave compromissione dell’HRQoL al basale erano predittori di disabilità lavorativa a lungo termine e di disoccupazione [4]. Uno studio multicentrico ha rilevato che chi soffre di eczema alle mani ha un livello significativamente più alto di stress, pensieri suicidi, depressione e ansia rispetto ai soggetti di controllo [6]. In un altro studio multicentrico, il 28% dei pazienti con eczema alle mani non era in grado di lavorare, e nel 12% dei casi l’impossibilità di lavorare è durata più di 12 settimane [8]. In Danimarca, il 67% delle persone che hanno dichiarato di aver sofferto di eczema alle mani negli ultimi 12 mesi sono state indirizzate ad un medico generico e il 44% ad un dermatologo [9].

Anamnesi medica dettagliata – eventualmente eseguire un test epicutaneo

Oltre all’anamnesi, compresa l’esposizione personale e professionale, l’esame clinico e i test cutanei sono componenti importanti del work-up diagnostico [1]. Il test epicutaneo è indicato se l’eczema della mano persiste da più di tre mesi, se i sintomi non rispondono alla terapia o se c’è il sospetto clinico di un’allergia da contatto. Se necessario, lo spettro diagnostico può essere ampliato da un esame istopatologico e da test microbiologici.

La linea guida attuale distingue i seguenti sottotipi eziologici di eczema delle mani [1]:

dermatite allergica da contatto
eczema atopico delle mani
Dermatite da contatto da proteine (con e senza orticaria da contatto)
Dermatite da contatto irritante

Per la diagnosi di dermatite allergica da contatto, devono essere dimostrate l’esposizione all’allergene locale e temporalmente rilevante e la sensibilizzazione da contatto all’allergene o agli allergeni sospetti. L’eczema atopico delle mani può essere associato a un’alterazione intrinseca della barriera cutanea, ad esempio la carenza di filaggrina. Ulteriori indicazioni di eczema atopico della mano possono essere un’anamnesi personale positiva di eczema atopico, eczema atopico in un’altra localizzazione (ad esempio, eczema flessorio) o altre malattie atopiche. L’eczema delle mani dovuto alla dermatite da contatto da proteine è raro; la diagnosi viene fatta sulla base di prove di sensibilizzazione di tipo immediato a una proteina (prick test, IgE specifiche) e di una reazione eczematosa a questa proteina (di solito carne, pesce, verdura e frutta nelle persone che manipolano alimenti). La dermatite da contatto da proteine può anche essere accompagnata da orticaria da contatto sulle proteine. La dermatite irritante da contatto è una diagnosi di esclusione; presuppone che siano state escluse altre eziologie, in particolare la dermatite allergica da contatto, e che sia presente un’esposizione a sostanze irritanti per la pelle.

Oltre alla differenziazione in base alle cause dell’eczema, viene proposta la seguente categorizzazione in base alle manifestazioni cliniche:

HE ipercheratotico
HE vescicolare acuta ricorrente
nummulare HE
Pulpite (eczema dei polpastrelli)

Se è presente più di un sottotipo eziologico e clinico (ad esempio, una dermatite da contatto irritante e un eczema atopico delle mani combinati eziologicamente), si parla di “forma mista”. Il test epicutaneo è il gold standard per la diagnosi delle allergie da contatto [11].

Misure di trattamento topico e fisico

Oltre alle misure protettive generali e alla profilassi dell’esposizione, l’uso regolare di prodotti per la cura della pelle è consigliabile sia per la terapia di base che per la prevenzione dell’eczema delle mani. Questo ha lo scopo di rifornire la pelle di idratazione e lipidi, che contribuiscono alla rigenerazione della barriera cutanea dopo lo stress cutaneo [12–16]. Qualsiasi ulteriore terapia deve essere effettuata in base alla gravità dell’eczema della mano (Tabella 1). Il punteggio Hand eczema severity index (HECS) è uno strumento validato, basato sulla morfologia, che mappa la gravità su una scala a punti (0= guarito, 1-16= quasi guarito, 17-37= moderato, 38-116= grave, ≥ 117 = molto grave) [17–20].

La Tabella 2 mostra una panoramica compatta delle raccomandazioni terapeutiche.

I glucocorticosteroidi topici a basso potenziale atrofico sono il trattamento di scelta per l’HE lieve (stadio 1) e l’HE da moderato a grave (stadio 2). Una revisione Cochrane sul trattamento dell’eczema delle mani pubblicata nel 2019 ha incluso nove studi sull’uso di glucocorticoidi topici [21]. Sei studi erano di breve durata (tre settimane o meno) e per lo più confrontavano due glucocorticoidi o lo stesso glucocorticosteroide, ma con veicoli, dosaggi o intervalli di applicazione diversi. Tutti gli studi citati mostrano una riduzione della gravità della malattia, anche se la certezza delle prove non è stata valutata secondo il GRADE. La comparsa di effetti collaterali dei glucocorticoidi topici dipende dalla potenza, dalla quantità utilizzata, dalla durata del trattamento, dalla frequenza di applicazione e dalla localizzazione anatomica. Gli autori delle linee guida raccomandano il trattamento con glucocorticoidi una volta al giorno. Questo è sufficiente e forse anche superiore all’applicazione due volte al giorno.

Gli inibitori topici della calcineurina possono essere considerati in alternanza o in combinazione con i glucocorticosteroidi topici per ridurre gli effetti avversi degli steroidi [22]. La revisione Cochrane del 2019 ha incluso quattro studi con un numero limitato di partecipanti su tacrolimus (107 partecipanti in totale) e cinque studi più ampi su pimecrolimus (1059 partecipanti), di breve durata (≤8 settimane) [21]. L’unguento di tacrolimus 0,1% migliora il controllo dei sintomi misurato dopo tre settimane rispetto al veicolo (14/14 tacrolimus contro 0/14 veicolo), secondo il giudizio medico [23].

La fototerapia (PUVA topica, UVB a banda stretta, UVA1) delle mani può essere presa in considerazione nei pazienti adulti con eczema cronico delle mani da moderato a grave che non risponde ai glucocorticoidi topici. Gli effetti indesiderati della fototerapia, soprattutto della PUVA locale, in cui solo le aree cutanee interessate vengono trattate con creme o bagni contenenti psoralene, sono l’eritema e le ustioni cutanee [24]. Inoltre, l’uso a lungo termine aumenta il rischio di cancro della pelle non melanocitico [24].

Terapia sistemica – l’alitretinoina ha dimostrato la sua validità

Il derivato orale della vitamina A (retinoide) alitretinoina è stato utilizzato con successo per anni come terapia orale per lo stadio 2 e lo stadio 3 (eczema persistente delle mani di grado moderato e grave). L’alitretinoina deve essere utilizzata se il trattamento topico e/o la fototerapia da soli non sono sufficientemente efficaci. È stato anche dimostrato che l’efficacia del trattamento sistemico con alitretinoina è aumentata dalla terapia topica aggiuntiva con glucocorticoidi.

Quattro studi sull’alitretinoina rispetto al placebo sono stati inclusi nella revisione Cochrane pubblicata nel 2019 [21]. Questi studi includevano dosi di 10 mg e 30 mg rispetto al placebo e sono stati valutati secondo il GRADE. Due RCT (n=1210) hanno studiato l’efficacia dell’alitretinoina 30 mg rispetto al placebo nei pazienti con eczema cronico grave delle mani che non rispondevano al trattamento standard (i prodotti per la cura della pelle potevano essere utilizzati in entrambi i bracci). Gli endpoint più importanti comprendevano la percentuale di partecipanti che hanno ottenuto un controllo dei sintomi buono/eccellente (=senza sintomi o quasi senza sintomi; IGA/PaGA 0 o 1 su una scala da 0 a 4). Secondo gli sperimentatori, il 44,4% ha ottenuto un controllo buono o molto buono con alitretinoina (30 mg) e il 15,7% con il placebo. Secondo la valutazione dei partecipanti, il 39,6% ha ottenuto un controllo buono o molto buono con alitretinoina (30 mg) rispetto al 14,3% con il placebo.

Gli stessi endpoint primari sono stati utilizzati in due RCT su alitretinoina 10 mg rispetto al placebo (n=781). In questo caso, gli sperimentatori hanno riportato un controllo buono/molto buono nel 29,3% con alitretinoina e nel 19,4% con placebo. Dal punto di vista dei partecipanti, il 24,8% ha ottenuto un controllo buono o molto buono con l’alitretinoina rispetto al 14,4% con il placebo. Il tasso di eventi avversi non differiva tra alitretinoina 10 mg e placebo. Il rischio di mal di testa è aumentato con alitretinoina 30 mg.

Altri principi attivi sistemici: off-label o ancora in fase di studio

Ad eccezione dell’alitretinoina, non esistono altre terapie sistemiche attualmente autorizzate per il trattamento dell’eczema cronico delle mani. I glucocorticoidi orali (per un massimo di tre settimane, iniziando con 0,5 mg/kg/die), l’acitretina, la ciclosporina, l’azatioprina e il metotrexato sono talvolta utilizzati off-label. Sono attualmente in corso ricerche su ulteriori sostanze attive sistemiche. In uno studio prospettico osservazionale su 47 pazienti con dermatite atopica ed eczema delle mani, dupilumab ha portato a un miglioramento di almeno il 75% dell’HECSI (HECSI-75) dopo 16 settimane nel 60% dei pazienti [25]. Si prevede che anche gli antagonisti dell’IL-13 e gli inibitori sistemici della JAK si dimostreranno efficaci nell’eczema atopico delle mani.

Poiché l’eziologia, la morfologia e le caratteristiche endotipiche dell’eczema della mano variano da un individuo all’altro, uno dei punti focali della ricerca sulle terapie farmacologiche è quello di studiare come diversi sottogruppi di pazienti rispondono a determinati principi attivi. Si ritiene che i sottotipi ipercheratotici beneficino maggiormente dei retinoidi, mentre le forme Th2-triggerate hanno maggiori probabilità di rispondere alle terapie Th2-targettizzate, come dupilumab o tralokinumab. Anche il profilo di efficacia degli inibitori JAK nell’eczema delle mani è attualmente oggetto di ricerca.

Letteratura:

Linea guida S2k “Diagnosi, prevenzione e terapia dell’eczema della mano”, registro AWMF n.: 013-053, stato: 23/02/2023, valido fino al 22/02/2028.
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