La profondità e l’area dell’ustione, così come le malattie e le lesioni concomitanti, determinano l’indicazione per il trasferimento in un centro grandi ustionati. Le ustioni fino al grado 2a vengono trattate in modo conservativo. Devono essere applicati i principi della moderna cura delle ferite umide. In particolare, le medicazioni in idrofibra si sono rivelate un successo. Le ustioni di grado 2b e superiore vengono solitamente trattate chirurgicamente. Le cicatrici devono essere curate e tenute sotto controllo per tutta la vita, con gli appositi esterni. In caso di ustioni estese o di ustioni su parti esposte del corpo, è necessaria una terapia approfondita nel senso di un supporto psicologico e di un reinserimento sociale graduale.
Innanzitutto, qualche parola sulla struttura della pelle. Il mantello epifasciale dei tessuti molli della pelle è composto da epidermide, derma e sottocute. La fascia separa il mantello di tessuto molle della pelle dalle strutture subfasciali, come i muscoli, le ossa e, se del caso, i visceri. L’epidermide avascolare si rinnova nelle persone sane ogni 28 giorni circa. Le lesioni che non attraversano l’epidermide guariscono quindi senza cicatrici. Oltre ai cheratinociti, i melanociti, che proteggono la pelle dai raggi UV attraverso la produzione di melanina, sono una componente importante dell’epidermide. La membrana basale separa l’epidermide dal derma sottostante. In questa zona si trovano numerosi tipi di cellule e appendici cutanee, che modellano essenzialmente il carattere del mantello dei tessuti molli della pelle – ad esempio le ghiandole sudoripare e sebacee, le cui secrezioni si prendono cura della pelle e, grazie al valore acido del pH, rappresentano una barriera contro i batteri. Il sottocute varia di spessore a seconda della regione del corpo e funziona come strato cuscinetto.
Epidemiologia ed eziologia
Nel nostro mondo occidentale, la maggior parte delle lesioni da ustione avviene in ambiente domestico. Le cause più comuni negli adulti sono le ustioni da fiamma, seguite dalle lesioni da liquidi caldi, dalle esplosioni e infine dalle lesioni elettriche. Le scottature accidentali sono molto comuni nei bambini. Pensi all’acqua versata o a una borsa dell’acqua calda che perde. Inoltre, nel caso dei bambini, si deve sempre considerare l’abuso di minori.
Terapia iniziale
La termoregolazione propria del corpo è disturbata nelle vittime di ustioni. Pertanto, un raffreddamento aggressivo, ad esempio con unità di raffreddamento, non è più consigliato. C’è il rischio di ulteriori danni da congelamento. Anche la pulizia o l’applicazione di sostanze esterne o la rimozione di vesciche devono essere evitate. La copertura sterile delle ferite e il trasporto rapido in una struttura medica adeguata sono fondamentali. A seconda dell’estensione dell’ustione, è necessario avviare ulteriori misure come la terapia del dolore e la sostituzione dei liquidi. In caso di ulteriore trauma da inalazione con insufficienza polmonare progressiva, è indicata l’intubazione.
Quadro clinico
Per poter valutare l’entità dell’ustione e prendere le giuste misure, sono necessari sia il calcolo della superficie corporea ustionata che la valutazione della profondità.
Mentre la superficie del corpo bruciato può ancora essere determinata relativamente bene per mezzo della regola del 9 (Fig. 1) , non è facile distinguere tra diverse profondità di bruciatura. Soprattutto la distinzione tra grado 2a e 2b è una sfida. Tuttavia, questa distinzione è estremamente importante, in quanto ha conseguenze terapeutiche cruciali. Un’ustione di tipo 2a può essere gestita in modo conservativo, mentre un’ustione di tipo 2b richiede solitamente un trattamento chirurgico.
Espansione della profondità
L’espansione in profondità deriva dalla temperatura di azione e dal tempo di esposizione. Le ustioni di grado 1 e 2a sono chiamate ustioni superficiali. I gradi 2b, 3 e 4 sono classificati come ustioni profonde.
Per distinguere tra combustione profonda e superficiale, è utile il cosiddetto test del compressore. Sulla ferita viene applicato un impacco sterile. Se il paziente sente dolore e non ci sono peli del corpo sull’impacco, si presume che si tratti di una lesione superficiale. Al contrario, l’assenza di dolore o di peli corporei residui sull’impacco è considerata un’ustione profonda.
Un altro test clinico è il test della spatola. Premere una spatola sterile sul letto della ferita. Se si verifica una ricapillarizzazione, la lesione è superficiale (test della spatola positivo) – se non c’è ricapillarizzazione, si deve presumere una lesione profonda (test della spatola negativo).
Il colore del tessuto aiuta anche a distinguere tra ustioni superficiali e profonde. In genere, le ustioni superficiali appaiono rosse e umide. Le ferite da ustione profonda tendono ad essere di colore da giallobruno a biancastro e secche.
Gradi di combustione
Grado 1: arrossamento doloroso della pelle, ustione superficiale con danno all’epidermide a temperature superiori a 45°C. Esempio clinico: scottature solari.
Grado 2a: ustione superficiale, danni all’epidermide e agli strati superficiali del derma. Appendici cutanee intatte, vesciche dolorose. Letto umido della ferita. Da gestire in modo conservativo.
Grado 2b: ustione profonda, vesciche dolorose, letto della ferita asciutto. Di solito la terapia chirurgica, la cicatrizzazione.
Grado 3: danno profondo alla pelle con distruzione del sottocute. Di solito è indolore a causa della distruzione del nervo. Fondo grigio-bianco, coriaceo, ferita secca.
Grado 4: Ferita con carbonizzazione. Il difetto si estende alle strutture sottofasciali. È necessaria un’assistenza medica intensiva. Sono necessarie coperture di plastica elaborate per i difetti. Amputazione, se necessario (Fig. 2).
Area di superficie
La superficie della pelle lesa viene espressa come percentuale della superficie corporea (%KOF). Tra le altre cose, viene utilizzata la Regola del 9 di Wallace. Per i bambini, questo viene modificato a causa delle diverse proporzioni del corpo. La regola del palmo stabilisce che il palmo della mano dell’infortunato è pari all’1% della sua superficie corporea. L’area superficiale determinata è la base per calcolare il fabbisogno di liquidi, nonché un criterio importante per decidere se il paziente deve essere trasferito in un centro ustioni.
Criteri per il trasferimento in un centro ustioni
Numerosi criteri rendono necessario il trasferimento in un centro ustioni. Fattori come la localizzazione dell’ustione, l’estensione dell’ustione (profondità e area) e le malattie o le lesioni concomitanti giocano un ruolo importante. Le lesioni da ustione grave sono pericolose per la vita. Lo shock e la minaccia di sepsi rendono inevitabile un trattamento medico intensivo. Le indicazioni per il trasferimento in un centro ustioni sono:
- Sospetto di trauma da inalazione
- Violazioni attuali
- Pazienti molto giovani o anziani (<8 anni,
- >60 anni)
- Ustioni su viso/collo, mani, piedi, regione anogenitale, ascelle, nell’area delle grandi articolazioni
- >20% di superficie corporea ustionata di secondo grado
- >10% di superficie corporea ustionata di terzo grado
- Ustioni dal 10% della superficie corporea nei bambini.
Terapia
La decisione se il paziente necessita di una terapia ambulatoriale, ospedaliera, conservativa o chirurgica dipende da vari fattori e spesso non può essere presa con certezza all’inizio.
Le ustioni di primo grado non richiedono un trattamento ospedaliero, a condizione che non vi siano altre lesioni o malattie concomitanti. Le ustioni di grado 2a di solito non richiedono un trattamento chirurgico. In questo caso, è indicata una terapia umida contemporanea per le ferite. I pazienti con ustioni fino al 5% di KOF possono essere assistiti in regime ambulatoriale.
Non bisogna dimenticare un trattamento analgesico sufficiente e il chiarimento dello stato del tetano.
Terapia conservativa: oggi è disponibile un gran numero di medicazioni per il trattamento delle ustioni di grado 2a. L’obiettivo è un trattamento umido della ferita adattato alla fase. Vengono utilizzati gel antisettici per le ferite (ad esempio, ottenidina, poliesanide), alginati, medicazioni in schiuma o idrofibre con o senza argento (Fig. 3) . Con alcune eccezioni, questi nuovi materiali di medicazione rendono superfluo il cambio quotidiano della medicazione.
Terapia chirurgica: le ustioni di grado 2b e superiore devono essere trattate chirurgicamente. Il tessuto necrotico viene rimosso chirurgicamente. Questo priva i batteri della base per l’alimentazione e dell’opportunità di ritirarsi e contrasta le infezioni e la possibile sepsi. A seconda della profondità dell’ustione e della localizzazione, sono disponibili diversi metodi di copertura. Vale la pena di menzionare l’innesto di pelle a spessore diviso in rete. Per ragioni estetiche e a causa della tendenza a restringersi, non viene utilizzato su viso, mani, piedi e articolazioni sovradimensionate. Vengono utilizzati anche sostituti cutanei alloplastici, come Suprathel® e Matriderm®, e xenotrapianti per le grandi ustioni. Altri metodi di copertura includono le tecniche di espansione della pelle, ad esempio secondo Meek. Un’ulteriore opzione è la sostituzione della pelle autologa con cheratinociti.
Cura successiva
Una sfida non è solo il trattamento della ferita da ustione in sé. Il paziente stesso non di rado è gravemente traumatizzato. Ciò richiede assistenza psicologica e misure di reinserimento sociale. Inoltre, la fisioterapia e la terapia occupazionale sono necessarie per prevenire le contratture. Gli indumenti compressivi su misura contrastano le cicatrici e devono essere indossati per sei mesi. A seconda della gravità della lesione, la pelle richiede una cura a vita. Le ghiandole sebacee e sudoripare che non sono più presenti permettono alla pelle di seccarsi e non possono stabilire un mantello acido protettivo. Se i melanociti non sono più presenti, la cicatrice è esposta alla luce solare senza protezione. I carcinomi cicatriziali intermedie non sono rari. La cicatrice, in quanto espressione di un tessuto sostitutivo inferiore, ha quindi bisogno di cure e attenzioni per tutta la vita.
Letteratura:
- Pallua N, Low JFA: Lesioni termiche, elettriche e chimiche. In: Berger A, Hierner R (eds.): Chirurgia plastica – Fondamenti, principi, tecniche. Springer, Berlino, Heidelberg, New York, Tokyo 2003.
Ulteriori letture:
- Achauer BM, Sood R: Chirurgia delle ustioni. Saunders, Philadelphia 2006.
- Barret-Nerin JP, Herndon DN: Principi e pratica della chirurgia delle ustioni. Prima edizione. CRC Press 2004.
- Cuttle L, et al: La durata ottimale e il ritardo del trattamento di primo soccorso per le lesioni da ustione profonda a spessore parziale. Burns 2010; 36(5): 673-679.
- Herndon DN: Cura totale delle ustioni. Saunders Elsevier, Philadelphia 2012.
- Hettiaratchy S, Dziewulski P: ABC delle ustioni: fisiopatologia e tipi di ustioni. BMJ 2004; 328(7453): 1427-1429.
- Jackson DM: La diagnosi della profondità dell’ustione. Br J Surg 1953; 40(164): 588-596.
- Jeschke MG, et al: Manuale delle ustioni. Vol. 1. Springer, Heidelberg 2012.
- Kamolz LP, Herndon DN, Jeschke MG: Ustioni. Springer, Berlino, Heidelberg, New York 2009.
- Latarjet L: La gestione del dolore associato al cambio di medicazione nei pazienti con ustioni. EWMA Journal 2002; 2(2): 5-9.
- Richardson, P Mustard L: La gestione del dolore nell’unità ustionati. Burns 2009; 35(7): 921-936.
- Tobalem M, et al: Il primo soccorso con acqua calda ritarda la progressione dell’ustione e aumenta la sopravvivenza della pelle. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66(2): 260-266.
- Vogt MP: Pratica della chirurgia plastica. Springer, Berlino 2011.
- Wolf SE, Herndon DN: Manuale di cura delle ustioni (Vademecum). Landes Bioscience, Austin 1999.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(5): 11-15
