La terapia endovascolare per l'occlusione dei grossi vasi riceve un impulso

Il 20 agosto 2015 si è svolto per la quinta volta il Simposio sull’ictus del Dipartimento di Neurologia dell’Inselspital di Berna. L’interesse di quest’anno si è concentrato sulla terapia endovascolare, che ha ricevuto un enorme impulso grazie ai risultati di sette studi randomizzati. Di conseguenza, negli ultimi mesi sono state aggiornate anche le linee guida nazionali e internazionali per la terapia dell’ictus acuto.

Il Prof. Dr. med. Urs Fischer, Medico Senior di Neurologia, Inselspital, ha innanzitutto fornito una panoramica dello sviluppo delle prove per la terapia dell’ictus cerebrale acuto. Lo studio del NINDS (1995) e lo studio PROACT II (1997) sono stati i primi a valutare l’efficacia della respirazione endovenosa. della trombolisi intra-arteriosa. L’efficacia della trombolisi endovenosa (IVT) è oggi indiscussa. “Tuttavia, l’IVT ha dei limiti rilevanti”, ha detto il relatore. “La finestra temporale per il trattamento è stretta e l’efficacia diminuisce rapidamente nel tempo”. Esistono anche controindicazioni rilevanti, come l’insorgenza di sintomi non chiari e il trattamento con anticoagulanti orali. “La limitazione maggiore, tuttavia, è la ricanalizzazione molto scarsa dei vasi in caso di occlusioni di vasi di grandi dimensioni e di grandi carichi di trombi”. Già nel 2008, un confronto indiretto tra due coorti ha dimostrato che la terapia intra-arteriosa dell’ictus è superiore alla IVT.

Linee guida attuali per la terapia 2015

Tuttavia, nel 2013 sono stati pubblicati tre studi che non hanno dimostrato la superiorità della terapia endovascolare (EVT) rispetto alla IVT. Tuttavia, questi studi presentavano importanti debolezze metodologiche. La grande svolta è arrivata con l’introduzione di nuovi cateteri per la rimozione del trombo, i cosiddetti stent retrievers. Lo scorso novembre, lo studio MR CLEAN è stato presentato al Congresso mondiale sull’ictus. Dimostra che la TEV è significativamente superiore alla migliore terapia farmacologica possibile [1]. Dopo la pubblicazione di questi risultati, sono stati interrotti altri sei studi sui dispositivi e sono state condotte analisi ad interim; anche questi hanno mostrato un vantaggio impressionante per la EVT. Ora c’è anche una dichiarazione di consenso dell’Associazione Europea dell’Ictus che afferma che la EVT è all’avanguardia nei pazienti con occlusione di grandi vasi nella circolazione anteriore. Anche le linee guida del Centro Ictus di Berna sono state adattate di conseguenza (si possono consultare sul sito www.strokecenter.ch, disponibile anche come app).

Nonostante la situazione dello studio, ci sono ancora molte domande aperte: tutti i pazienti, anche quelli molto anziani e quelli con infarti di grandi dimensioni, traggono beneficio dalla EVT? In quale arco di tempo è possibile? Che cosa fare in caso di resp. periferica. Occlusioni distali? E una domanda molto importante: i pazienti che arrivano direttamente e rapidamente in un centro per ictus devono ancora essere trattati prima con IVT prima di EVT (cioè procedure ponte con benefici poco chiari)? Da un lato, l’IVT aumenta il rischio di complicazioni emorragiche; dall’altro, c’è anche la possibilità che il trombo si dissolva con l’IVT. “Qui è necessario un grande studio prospettico”, ha chiesto il relatore.

Decisioni terapeutiche in subbuglio

“Al giorno d’oggi, la decisione di trattamento per l’ictus acuto si basa sulla diagnostica per immagini”, ha detto PD Simon Jung, MD, co-responsabile della Stroke Unit dell’Inselspital. La penombra può essere visualizzata con la risonanza magnetica o la TAC; la risonanza magnetica è probabilmente vantaggiosa in termini di sicurezza della terapia. La velocità con cui la penombra perisce varia molto da individuo a individuo e dipende fortemente dai collaterali: Se un paziente ha collateralità scarse, il cervello può essere infartato dopo poche ore, ma se le collateralità sono buone, la penombra può persistere per giorni. Con un lento declino nell’arco di 14-21 giorni, c’è la possibilità che si formino nuovi vasi e che la penombra si ritiri. La somministrazione di noradrenalina e il posizionamento in posizione piana sono modi per migliorare la perfusione cerebrale – questo probabilmente provoca anche una più rapida arteriogenesi e neoangiogenesi. Lo screening per la TEV è utile fino a 24 ore dopo la comparsa dei sintomi.

Esiste un dilemma terapeutico nei pazienti con occlusione dei grandi vasi ma con deficit neurologici minori. Se in questi pazienti si utilizza una terapia conservativa, è importante un monitoraggio molto stretto con la possibilità di un intervento ritardato in caso di deterioramento neurologico. I pazienti con un nucleo infartuale già ampio e un’occlusione di un grande vaso (esclusi da tutti gli studi!) sembrano comunque trarre beneficio dall’intervento, motivo per cui la ricanalizzazione dovrebbe essere presa in considerazione, soprattutto nei soggetti più giovani.

Terapia endovascolare

Il Prof. Jan Gralla, MD, Direttore dell’Istituto di Neuroradiologia Diagnostica e Interventistica dell’Inselspital, ha presentato la TEV in modo più dettagliato. Per l’occlusione del vaso prossimale, questa procedura ha un’elevata efficacia (75-90%) e può essere eseguita molto rapidamente (ricanalizzazione spesso entro 20-40 minuti). I tassi di complicanze sono bassi: i vasospasmi sono i più comuni, ma secondo gli studi non hanno conseguenze cliniche, così come le embolie in altri vasi. Per evitare il più possibile l’embolizzazione dei vasi collaterali, un palloncino viene gonfiato prossimalmente al trombo nel vaso. In questo modo, l’inversione del flusso si verifica distalmente al palloncino e se le particelle del trombo si staccano, fluiscono verso il palloncino.

Le cifre degli interventi sono aumentate notevolmente negli ultimi anni. “Nel 2015, all’Inselspital verrà probabilmente eseguito il doppio delle EVT rispetto al 2010”, ha previsto il Prof. Gralla. La mortalità e la morbilità sono maggiori nei pazienti trattati in piccoli centri. Per ottenere un buon risultato, è anche importante che l’interventista esegua la procedura frequentemente. La conclusione del relatore sull’EVT:

Finalmente c’è una prova di efficacia!
La protezione dagli eventi tromboembolici è importante.
L’accesso alle imbarcazioni più piccole è possibile.
La formazione e l’esperienza del medico curante migliorano l’esito.

Prevenzione dell’ictus

“Un residente su sei in Svizzera sarà colpito da un ictus nel corso della sua vita”, ha dichiarato il PD Hakan Sarikaya, MD, Inselspital. Pertanto, la prevenzione è estremamente importante. Oltre ai classici fattori di rischio come l’ipertensione, il fumo, il diabete e la dislipidemia, altri fattori di rischio di ictus includono la sindrome di apnea ostruttiva del sonno, l’emicrania con aura, l’abuso di alcol, l’infiammazione cronica e la depressione.

Il fattore di rischio di gran lunga più importante è l’ipertensione: anche livelli di pressione arteriosa molto normali sono associati a un aumento del rischio. Anche una piccola riduzione della pressione sanguigna riduce significativamente il rischio di ictus. Tuttavia, la compliance è un punto dolente nella terapia antipertensiva. Oltre il 50% di tutti i pazienti affetti da ipertensione non prende i farmaci o li prende in modo irregolare. “Cerco di motivare i pazienti a prendere le compresse per la pressione sanguigna comunicando loro che si tratta di un investimento a lungo termine che possono utilizzare anche per ridurre il rischio di demenza”, ha detto la dottoressa Sarikaya. Per le statine, il rapporto costo-beneficio in relazione alla prevenzione dell’ictus è meno buono rispetto agli antipertensivi. Nella prevenzione secondaria, la somministrazione di statine è indiscutibile, ma nella prevenzione primaria l’NNT di 700 è molto alto. Pertanto, le statine sono raccomandate per la prevenzione primaria solo nei pazienti ad alto rischio (diabete, stenosi carotidea, CHD).

La connessione tra ictus e obesità è complessa. I pazienti obesi più giovani con ictus hanno una mortalità più elevata rispetto a quelli di peso normale, ma nei pazienti di età superiore ai 70 anni, quelli con un BMI elevato hanno una mortalità più bassa! Pertanto, ha senso incoraggiare le persone più giovani a ridurre il loro peso in ogni caso; questo non è certo per le persone più anziane. Per la prevenzione dell’ictus nello studio, il dottor Sarikaya ha raccomandato i seguenti punti:

Automisurazione della pressione arteriosa a casa (“Consiglio un dispositivo per la pressione arteriosa ai pazienti ipertesi per l’automisurazione a casa”).
Aumentare la compliance ai farmaci (spiegare l’indicazione, affrontare in modo proattivo gli effetti collaterali).
Raccomandazioni sullo stile di vita (“Non proibisca nulla ai pazienti, se possibile, ma mostri loro cosa possono fare da soli”).
Educazione sui segni dell’ictus/TIA e sulle misure appropriate.

Fonte: Simposio sull’ictus, 20 agosto 2015, Berna

Letteratura: