L’abbassamento della pressione arteriosa porta qualche beneficio e quanto si dovrebbe abbassare?

Con l’avanzare dell’età, la pressione arteriosa sistolica aumenta continuamente, mentre la pressione arteriosa diastolica aumenta fino alla sesta decade di vita e poi si abbassa di nuovo. Quindi, nella terza età, si verifica prevalentemente un’ipertensione sistolica isolata. In generale, la terapia antipertensiva nei pazienti anziani è giustificata dalle evidenze. Soprattutto in questa popolazione, tuttavia, la decisione a favore o contro la terapia antipertensiva deve sempre essere presa nel contesto medico generale. Le modifiche dello stile di vita sono anche alla base della terapia antipertensiva nei pazienti anziani. Tuttavia, la riduzione del peso non è consigliabile in tutti i casi, poiché la perdita di massa muscolare in età avanzata ha spesso conseguenze negative e spesso è irreversibile. I diuretici e i calcio antagonisti sono stati studiati meglio nell’ipertensione sistolica isolata. Tuttavia, la scelta della terapia farmacologica deve basarsi principalmente sulle comorbidità esistenti. Fondamentalmente, “partire bassi, andare piano!”.

L’ipertensione arteriosa rimane il principale fattore di rischio per la mortalità e la morbilità cardiovascolare in tutto il mondo. In Svizzera, la loro prevalenza è di circa il 30-35%, e con l’aumentare dell’età, la prevalenza sale fino al 70% [1].

Il 17% della popolazione svizzera ha attualmente più di 65 anni. Le previsioni dell’Ufficio federale di statistica parlano di circa 2,1 milioni di persone con più di 65 anni e di circa 685.000 persone con più di 80 anni nel 2030 [2]. Ciò significa che ci si può aspettare anche un aumento massiccio della prevalenza dell’ipertensione arteriosa. L’ipertensione differisce in modo importante nelle persone anziane rispetto all’ipertensione nelle persone più giovani. Questo è di fondamentale importanza sia in termini di diagnostica che di terapia.

Di seguito, verranno presentate le prove attualmente disponibili sulla diagnosi e sul trattamento dell’ipertensione arteriosa negli anziani.

Quando si è veramente anziani?

Quando si è “anziani” non è universalmente definito. Le Nazioni Unite definiscono “anziano” l’età superiore ai 60 anni, in Africa si è già a 50 anni e in Svizzera si è considerati “anziani” a partire dall’età pensionabile di 65 anni [3]. Come le definizioni ufficiali, anche l’uso del termine “vecchiaia” nella letteratura medica è incoerente. I termini “giovane anziano” (60-69 anni), “mezza età” (70-79 anni), “molto anziano” (≥80 anni) o anche “giovane anziano” (65-74 anni), “anziano” (75-84 anni) e “vecchio” (≥85 anni) sono spesso utilizzati qui [4,5].

Alla luce di un gruppo crescente di anziani che conducono una vita attiva per molti anni dopo il pensionamento e spesso mostrano segni di disabilità mentale e/o fisica o di fragilità relativamente tardi nella vita, è ovvio definire la vecchiaia non solo in termini di numero di anni vissuti [6].

Includendo questo aspetto, la vecchiaia è piuttosto definita dalla perdita dei ruoli tradizionali o dal potenziale di assunzione di nuovi ruoli nella società e, più in generale, dalla perdita del potenziale dell’individuo di partecipare o prendere parte attivamente alla vita sociale [3].

Ipertensione in età avanzata – diversa dai pazienti più giovani

Con l’avanzare dell’età, la pressione arteriosa sistolica aumenta continuamente sia negli uomini che nelle donne, mentre la pressione arteriosa diastolica aumenta fino alla sesta decade di vita, per poi diminuire di nuovo. Questo è il motivo per cui l’ipertensione sistolica isolata si osserva prevalentemente in età avanzata [7]. I responsabili sono i processi fibrotici nella parete dei vasi con perdita di estensibilità elastica, soprattutto nei vasi di grandi dimensioni, aumento della velocità dell’onda di polso e quindi aumento della pressione arteriosa sistolica [8].

La disregolazione circolatoria autonoma spesso osservata in età avanzata favorisce lo sviluppo di ipotensione ortostatica, ma anche di ipertensione. Mentre la prima è associata a un aumento del rischio di cadute, sincope ed eventi cardiovascolari, la seconda favorisce lo sviluppo di danni agli organi finali, come l’ipertrofia ventricolare sinistra, la coronaropatia o la malattia cerebrovascolare e peggiora il controllo della pressione arteriosa [8].

Inoltre, con l’aumentare dell’età si osserva un aumento della sclerosi del glomerulo e della fibrosi renale interstiziale. In sintesi, questo sviluppo porta a una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, all’aumento del contenuto di sodio intracellulare, alla riduzione dello scambio Na-Ca e, infine, all’espansione del volume. Inoltre, il danno microvascolare contribuisce all’insufficienza renale cronica spesso osservata in età avanzata. La riduzione dei tubuli renali limita la capacità dei reni di espellere il potassio, il che è un importante fattore eziologico per l’iperkaliemia che si osserva frequentemente in età avanzata [8].

Infine, ma non meno importante, l’ipertensione secondaria (ad esempio, come conseguenza dell’iperaldosteronismo, della disfunzione tiroidea, della stenosi aterosclerotica dell’arteria renale) si osserva più frequentemente nei pazienti anziani che in quelli giovani. La sindrome da apnea ostruttiva del sonno favorisce anche lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa in età avanzata. Anche lo stile di vita (esercizio fisico, fumo, alcol) e la politerapia, che si osserva spesso in età avanzata, giocano un ruolo importante, motivo per cui l’assunzione di farmaci potenzialmente in grado di aumentare la pressione arteriosa, come gli antinfiammatori non steroidei, i glucocorticoidi, gli ormoni, il calcio e/o i rimedi erboristici e i preparati vitaminici, dovrebbe essere sempre oggetto di domande [8].

Esiste un beneficio della terapia antipertensiva negli anziani?

Numerosi studi dimostrano che il trattamento dell’ipertensione arteriosa sistolica isolata, che come detto si osserva principalmente in età avanzata, può ridurre l’incidenza di ictus, eventi cardiovascolari e decessi e persino la mortalità per tutte le cause [9]. Questo effetto favorevole potrebbe essere dimostrato nelle persone di età superiore ai 65 anni non solo per i diuretici tiazidici o i calcio antagonisti utilizzati nei primi studi, ma anche per gruppi di sostanze più “moderne” come gli ACE inibitori o i bloccanti del recettore dell’angiotensina [10]. A rigore, tuttavia, questi risultati non sono applicabili agli ultraottantenni, poiché questo limite di età era un criterio di esclusione in quasi tutti gli studi. Tuttavia, le sottoanalisi hanno suggerito che questo gruppo di pazienti beneficia anche dell’abbassamento della pressione sanguigna in termini di riduzione del rischio di ictus e di insufficienza cardiaca [11].

L’evidenza diretta esiste solo dalla pubblicazione dello studio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), che ha confrontato la terapia antipertensiva con indapamide ± perindopril con il placebo. La pressione arteriosa sistolica al momento dell’inclusione doveva essere compresa tra 160 e 199 mmHg. I criteri di esclusione erano la pressione arteriosa >220/110 mmHg in terapia, l’uso di più di un farmaco antipertensivo aggiuntivo per più di tre mesi, l’ipertensione secondaria, la storia di ictus o insufficienza cardiaca e l’insufficienza renale (creatinina ≥150 μmol/l) o l’ipo/iperkaliemia. La pressione sanguigna target era <150/80 mmHg. HYVET è stato interrotto precocemente perché il rischio di insufficienza cardiaca e anche di mortalità per tutte le cause si è ridotto significativamente nel gruppo trattato con indapamide ± perindopril. Inoltre, ci sono state chiare tendenze alla riduzione del rischio di ictus e alla riduzione della mortalità cardiovascolare e da ictus [12].

In altri studi, la terapia antipertensiva ha almeno rallentato lo sviluppo della demenza e ridotto il rischio di cadute nei pazienti anziani [13,14]. Pertanto, sulla base delle prove disponibili, la terapia antipertensiva nel paziente anziano non solo è giustificata, ma dovrebbe essere sempre tentata – con poche eccezioni.

Raccomandazioni diagnostiche

La procedura diagnostica nei pazienti anziani non differisce in modo significativo da quella dei pazienti più giovani. Gli obiettivi sono rilevare e classificare l’ipertensione arteriosa, individuare l’eziologia (primaria o secondaria) e valutare in modo completo altri fattori di rischio cardiovascolare e il danno agli organi finali dell’ipertensione. Soprattutto nei pazienti anziani, è necessario accertare con precisione anche le attuali abitudini farmacologiche e alimentari. La misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore dovrebbe essere effettuata generosamente in questo gruppo di pazienti, poiché in questo modo si possono diagnosticare non solo le fasi ipertensive, ma anche quelle ipotensive (ad esempio, nel contesto della disregolazione autonomica). Molti farmaci antipertensivi vengono eliminati per via renale, quindi un work-up completo dovrebbe includere la determinazione degli elettroliti e della creatinina, compresa la velocità di filtrazione glomerulare. L’ipertensione secondaria è più comune nei pazienti anziani che in quelli giovani. Le più comuni sono la stenosi dell’arteria renale, l’ipertensione renale e la disfunzione tiroidea [15]. La tabella 1 riassume le indagini di base [16].

Raccomandazioni terapeutiche

Le modifiche dello stile di vita sono alla base della terapia antipertensiva sia nei pazienti più giovani che in quelli più anziani. Questo include l’astinenza dalla nicotina e, se necessario, una riduzione del consumo di alcol, una dieta ricca di verdura e frutta e un’attività fisica regolare. La restrizione di sale a <6 g/d sembra essere particolarmente efficace [17]. D’altra parte, la riduzione del peso non è consigliabile in tutti i casi, poiché la perdita di massa muscolare ha spesso conseguenze dannose, soprattutto in età avanzata, e spesso è irreversibile.

I pazienti anziani di solito presentano un aumento del rischio cardiovascolare basale a causa delle comorbidità spesso preesistenti che, secondo le linee guida internazionali, spesso richiedono l’inizio immediato della terapia antipertensiva. I diuretici e i calcio antagonisti sono stati studiati meglio nell’ipertensione sistolica isolata. Tuttavia, la scelta della terapia farmacologica deve basarsi principalmente sulle comorbidità esistenti [18]. La Tabella 2 riassume gli antipertensivi raccomandati per le comorbilità più comuni [16].

Nei pazienti anziani, in particolare, bisogna tenere conto di varie peculiarità fisiologiche (tab. 3) . La terapia deve essere iniziata con dosi basse e aumentata lentamente (“Iniziare basso, andare piano!”). I pazienti devono essere monitorati clinicamente con regolarità e attenzione. Durante la fase di aggiustamento, in caso di modifiche della dose o di malattie che possono essere associate alla deplezione di volume (ad esempio, malattie gastrointestinali, infezioni febbrili), è necessario effettuare un monitoraggio regolare e ravvicinato della funzione renale e degli elettroliti e, se necessario, un aggiustamento appropriato della terapia, soprattutto quando vengono somministrati diuretici, ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina [18].  

Abbassare la pressione sanguigna nei pazienti anziani: da quando e fino a che punto?

Nei pazienti di età inferiore agli 80 anni senza comorbilità significative, le attuali linee guida raccomandano una terapia antipertensiva con una pressione arteriosa sistolica >140 mmHg. Lo stesso vale per le persone di età superiore agli 80 anni senza indicazioni di fragilità, a partire da una pressione arteriosa sistolica di ≥160 mmHg. In linea di principio, tutti i gruppi di sostanze possono essere utilizzati per abbassare la pressione sanguigna, anche se nell’ipertensione sistolica isolata l’effetto di abbassamento della pressione sanguigna e di protezione degli organi della terapia antipertensiva è meglio dimostrato per i diuretici e i calcio antagonisti.

Le terapie già iniziate e ben tollerate possono e devono essere proseguite senza variazioni dopo gli 80 anni [18]. L’obiettivo di pressione arteriosa attualmente raccomandato per le persone di età superiore agli 80 anni è 140-150 mmHg sistolica, e per le persone di età inferiore agli 80 anni e ben tollerate un valore di <140 mmHg sistolica.

I valori target per la pressione arteriosa diastolica non sono ancora stati definiti. Tuttavia, è dimostrato che la pressione arteriosa diastolica non dovrebbe essere abbassata al di sotto di 65-70 mmHg in età avanzata, poiché un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa potrebbe aumentare la mortalità cardiovascolare [19,20].

A differenza dei pazienti anziani senza comorbilità significative, il beneficio della terapia antipertensiva nei pazienti fragili non è chiaramente stabilito. La fragilità è caratterizzata da una riduzione della forza fisica e della resistenza, nonché da una riduzione delle funzioni fisiologiche, ed è associata a un aumento del rischio di dipendenza e di morte [21]. La presenza di fragilità può essere valutata, ad esempio, con un test di deambulazione di 6 metri. In questo caso, il paziente cammina il più velocemente possibile su una distanza di 6 metri. Con una velocità di camminata <0,8 m/s o l’incapacità di percorrere la distanza di 6 metri, la pressione arteriosa normale sembra essere associata a una prognosi peggiore rispetto alla pressione arteriosa elevata [18,22]. In questa situazione, l’indicazione per la terapia antipertensiva deve essere fatta con attenzione. Inoltre, è generalmente vero, soprattutto per i pazienti anziani, che la decisione a favore o contro la terapia antipertensiva deve sempre essere presa nel contesto medico generale.

Letteratura:

1. Wolf-Maier K, et al: Prevalenza dell’ipertensione e livello di pressione sanguigna in 6 Paesi europei, Canada e Stati Uniti. JAMA 2003; 289: 2363-2369.
2. Ufficio federale di statistica: Sviluppo futuro della popolazione. www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/01/03/blank/key/ind_erw.html (ultimo accesso: 01.11.2015).
3. OMS: Statistiche sanitarie e sistemi informativi. www.who.int/healthinfo (ultimo accesso: 01.11.2015).
4. Zizza CA, Ellison KJ, Wernette CM: Assunzioni totali di acqua di adulti di mezza età e anziani che vivono in comunità. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009 Apr; 64(4): 481-486.
5. Cicirelli VG: Le opinioni degli anziani sulla morte. Springer 2002.
6. Torpy JM: La fragilità negli adulti anziani. JAMA 2006; 296: 2280.
7. Chobanian AV: Pratica clinica. Ipertensione sistolica isolata negli anziani. New Engl J Med 2007; 357: 789-796.
8. Aronow WS, et al: Documento di consenso degli esperti ACCF/AHA 2011 sull’ipertensione negli anziani. Circolazione 2011; 123: 2434-2506.
9. Staessen JA, et al: Rischi dell’ipertensione sistolica isolata non trattata e trattata negli anziani: meta-analisi degli studi sui risultati. Lancet 2000; 355: 865-872.
10. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effetti di diversi regimi per abbassare la pressione sanguigna sugli eventi cardiovascolari maggiori in adulti anziani e giovani: meta-analisi di studi randomizzati. BMJ 2008; 336: 1121-1123.
11. Gueyffier F, et al: Farmaci antipertensivi nelle persone molto anziane: una meta-analisi di sottogruppi di studi randomizzati controllati. Gruppo INDIANA. Lancet 1999; 353: 793-796.
12. Beckett NS, et al: Trattamento dell’ipertensione nei pazienti di 80 anni o più. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898.
13. Igase M, Kohara K, Miki T: L’associazione tra ipertensione e demenza negli anziani. Int J Hypertens 2012; 2012: 320648. DOI: 10.1155/201/320648.
14. Gangavati A, et al: Ipertensione, ipotensione ortostatica e rischio di cadute in una popolazione anziana che vive in comunità: lo studio sul mantenimento dell’equilibrio, della vita indipendente, dell’intelletto e dello spirito negli anziani di Boston. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 383-389.
15. Viera AJ, Neutze DM: Diagnosi dell’ipertensione secondaria: un approccio basato sull’età. AmFam Physician 2010; 82: 1471-1478.
16. Schönenberger AW, Erne P, Stuck AE: Ipertensione arteriosa in età avanzata. Ther Umsch 2012 maggio; 69(5): 299-304.
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18. La Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC): Linee guida ESH/ESC 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
19. Somes GW, et al: Il ruolo della pressione arteriosa diastolica nel trattamento dell’ipertensione sistolica isolata. Arch Int Med 1999; 159: 2004-2009.
20. Denardo SJ, et al: Pressione arteriosa ed esiti nei pazienti ipertesi molto anziani con malattia coronarica: un sottostudio INVEST. Am J Med 2010; 123: 719-726.
21. Fried LP, et al: La fragilità negli adulti anziani: prove di un fenotipo. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156.
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PRATICA GP 2016; 11(3): 14-18