Il trattamento con statine fa parte della terapia standard per i livelli elevati di colesterolo. Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti in terapia con statine da sole non raggiunge i livelli di LDL-C stabiliti dalla Società Europea di Cardiologia (ESC). Il principio attivo acido bempedoico, approvato qualche mese fa, colma questa lacuna terapeutica. Questa opzione terapeutica aggiuntiva, ben tollerata, può ottenere una riduzione significativa dei lipidi, come dimostra la situazione dello studio attuale.
È scientificamente provato che alti livelli di colesterolo LDL (LDL-C) sono un fattore di rischio causale per gli eventi cardiovascolari aterosclerotici (ASCVD), come infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, ictus e malattia arteriosa periferica [1]. I benefici della riduzione del colesterolo per la prevenzione primaria e secondaria sono stati documentati in numerosi studi clinici randomizzati e controllati. La relazione dose-risposta tra l’entità della riduzione del colesterolo LDL e la riduzione degli eventi cardiovascolari era sottostante ai valori di LDL-C basati sul rischio delle attuali linee guida ESC [2].
La realtà dell’assistenza mostra la necessità di terapie alternative
Nella pratica clinica quotidiana, tuttavia, i corrispondenti valori target dell’ESC vengono raggiunti solo in parte. I dati della Germania mostrano che solo una minoranza di pazienti ad alto rischio ha un LDL-C inferiore a 70 mg/dl e solo circa uno su dieci ha un valore <55 mg /dl [2–4]. I risultati di un ampio studio osservazionale retrospettivo svizzero dipingono un quadro simile: su 11.779 pazienti in terapia con statine, il 59% aveva un rischio cardiovascolare alto o molto alto [11]. Tuttavia, solo il 44% dei pazienti ha raggiunto i valori target di LDL-C specificati dall’ESC.
Una delle ragioni di questa “lacuna” nella realtà delle cure è che un aumento della dose di statine è accompagnato solo da effetti lipidici minori. “C’è la famosa ‘Regola del Sei’ che dice che, a prescindere dalla dose di statina con cui si inizia: Se si raddoppia la dose da 20 mg /d a 40 mg /d o da 40 mg /d a 80 mg /d, si può ottenere solo il 6% in più di riduzione del colesterolo”, spiega il PD Dr. med. Christian Marc Schmied dell’Ospedale Universitario di Zurigo [5]. Ciò dimostra che sono necessarie strategie di trattamento alternative per raggiungere i valori target proposti dall’ESC.
Un nuovo farmaco per la riduzione dei lipidi rivoluziona le opzioni di trattamento
L’acido bempedoico risponde a questa lacuna di approvvigionamento nell’ambito della riduzione dei lipidi. I due farmaci somministrati per via orale Nilemdo® (acido bempedoico) e il farmaco combinato Nustendi® (acido bempedoico ed ezetimibe) sono stati approvati in Svizzera a partire da dicembre 2020 per i pazienti i cui livelli elevati di colesterolo non possono essere sufficientemente abbassati da farmaci come le statine [6]. Entrambi i farmaci, in aggiunta a una statina o ad altre terapie per la riduzione dei lipidi, provocano una riduzione significativa dei livelli di LDL-C (Fig. 1).
L’approvazione di Swissmedic si basa sui dati del programma di studio CLEAR (“Cholesterol Lowering via Bempedoic acid, an ACL-Inhibiting Regimen”) [7]. Nello studio randomizzato in doppio cieco CLEAR SERENITY, sono stati inclusi 345 pazienti di sesso femminile e maschile con livelli elevati di colesterolo LDL, con un’età media di 65,2 anni [7]. I livelli basali di LDL-C nei partecipanti allo studio erano in media di 157,6 md/dle il 93% ha riferito dolori muscolari associati alle statine. I soggetti hanno ricevuto 180 mg di acido bempedoico per via orale una volta al giorno per 24 settimane oppure un placebo. Inoltre, hanno potuto continuare una terapia di base per la riduzione dei lipidi già esistente, ad esempio con gli inibitori del riassorbimento del colesterolo. Dopo 12 settimane, il trattamento con acido bempedoico ha ridotto significativamente il colesterolo LDL del 21,4% rispetto al placebo [95% CI, da -25,1% a -17,7%]; p <0,001). C’è stata anche una riduzione significativa del colesterolo non-HDL C (“colesterolo lipoproteico non ad alta densità”) del 17,9% rispetto al placebo. Il colesterolo totale è diminuito del 14,8%, l’apolipoproteina B del 15% e la proteina C-reattiva ad alta sensibilità del 24,3% (ogni p<0,001). L’acido bempedoico si è dimostrato ben tollerato. La mialgia si è verificata nel 4,7% dei pazienti nel braccio di trattamento e nel 7,2% del gruppo placebo.
Per studiare gli effetti dell’acido bempedoico sulla morbilità e mortalità cardiovascolare, è in corso lo studio CLEAR outcomes, i cui risultati sono attesi per il 2022 [8]. Partecipano circa 12.600 pazienti con aterosclerosi manifesta e intolleranza alle statine.
Buona tollerabilità grazie all’innovativo meccanismo d’azione di
Il dolore muscolare associato alle statine è un problema comune, che colpisce fino al 10% dei pazienti [9]. Per questi, l’acido bempedoico rappresenta un’importante opzione terapeutica aggiuntiva, in quanto l’acido bempedoico viene applicato come farmaco e attivato da un enzima specifico nel fegato che non è espresso nel muscolo scheletrico. L’acido bempedoico provoca una riduzione della produzione di colesterolo nel fegato, inibendo l’ATP citrato liasi, che porta contemporaneamente a una riduzione dei livelli di colesterolo LDL nel sangue. Il programma di studi sull’acido bempedoico ha incluso e studiato in modo specifico il complesso gruppo di pazienti con disturbi muscolari associati alle statine [10]. CLEAR SERENITY e CLEAR TRANQUILITY dimostrano la buona tollerabilità dell’acido bempedoico in questa popolazione di pazienti [1].
In sintesi, l’acido bempedoico è un’importante opzione di trattamento aggiuntivo per i pazienti con obiettivi di colesterolo LDL non raggiunti, compresi quelli con sintomi muscolari associati alle statine. Oltre alla farmacoterapia adeguata, anche la riduzione dello stress, l’evitare la mancanza di esercizio fisico e l’astensione dalla nicotina sono aspetti importanti. Questo perché il rischio cardiovascolare può essere ridotto in modo cumulativo quanto più fattori vengono controllati, sottolinea il dottor Schmied [5].
Congresso: College of Family Medicine 2021
Letteratura:
- Dichiarazione congiunta sulla valutazione dei benefici secondo il § 35a SGB V dell’acido bempedoico NILEMDO® e dell’acido bempedoico/ezetimibe NUSTENDI®, Ultimi aggiornamenti 01.02.2021.
- Mach F, et al. Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare. Eur Heart J 2019;41(1): 111-188.
- Katzmann JL, et al: Terapia lipidica non statinica nel tempo in pazienti ad altissimo rischio: efficacia della statina/ezetimibe a dose fissa rispetto alla combinazione di pillole separate sull’LDL-C. Clin Res Cardiol 2020.
- Fox KM, et al: Clin Res Cardiol 2018; 107(5): 380-388.
- Schmied CM: Il gap terapeutico di LDL-C. Una nuova opzione orale. Collegio di Medicina di Famiglia, 24.06.2021.
- Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 16.08.2021)
- Laufs U, et al: J Am Heart Assoc. 2019 Apr 2; 8(7): e011662. doi: 10.1161/JAHA.118.011662.
- ClinicalTrials.gov, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02993406 (ultimo accesso 16.08.2021)
- Stroes ES, et al: Eur Heart J 2015;36(17): 1012-1022.
- Susekov AV, Korol LA, Watts GF: Acido bempedoico nel trattamento dei pazienti con dislipidemie e intolleranza alle statine. Farmaci Cardiovasc Ther 2021. DOI: 10.1007/s10557-020- 07139-x; PMID: 33502687
- Rachamin Yael, et al: Swiss Med Wkly. 2020; 150: w20244.
CARDIOVASC 2021; 20(3): 32-33
PRATICA GP 2021; 16(9): 50-51
