L’aggiunta alla terapia con statine è raccomandata per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare.

Numerosi studi empirici confermano che esiste una relazione causale tra livelli elevati di colesterolo LDL ed eventi cardiaci. Il motto attuale sulla riduzione del colesterolo LDL è “più basso è, meglio è”. Nelle attuali linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia, i valori target per alcuni gruppi ad alto rischio sono stati corretti significativamente verso il basso. Se la terapia con statine non è sufficiente, si possono aggiungere l’ezetimibe o gli inibitori di PCSK9.

Le malattie cardiovascolari sono la seconda causa di morte in Svizzera. I livelli elevati di colesterolo LDL (LDL-C, “colesterolo lipoproteico a bassa densità”) sono uno dei fattori di rischio più importanti che possono essere influenzati, insieme all’ipertensione. L’ipercolesterolemia congenita è associata a un rischio maggiore rispetto all’ipercolesterolemia acquisita più tardi nella vita [1]. Pertanto, è stato introdotto il termine “anni di colesterolo LDL” in analogia agli “anni di pacchetto” per i fumatori. L’obiettivo del trattamento lipidico è quello di ridurre il più possibile il rischio di eventi cardiovascolari. Nuovi studi dimostrano che più basso è l’LDL-C, più basso è il rischio cardiovascolare. Di conseguenza, non esiste un limite minimo di concentrazione di LDL-C al di sotto del quale il rischio cardiovascolare non diminuisce ulteriormente. Questo è stato incorporato nelle linee guida ESC/EAS riviste nel 2019, con raccomandazioni di esperti che si concentrano sui pazienti ad alto rischio [1]. Il Prof. Dr. med. Franz R. Eberli, Primario di Cardiologia, Stadtspital Waid und Triemli, Zurigo, ha fornito una panoramica aggiornata dei punti più importanti.

ESC-SCORE per la stratificazione del rischio

L’ESC-SCORE (“stima sistematica del rischio coronarico”) per la stratificazione del rischio cardiovascolare è disponibile come strumento online e come tabella a punti e fornisce il rischio assoluto a 10 anni in percentuale di un evento aterosclerotico fatale (compresa la morte cardiaca improvvisa) [8 .9]. I valori target del colesterolo LDL per i pazienti a rischio molto elevato sono stati adattati a <1,4 mmol/l e ≥50% di riduzione (tab. 1) [1]. Questo obiettivo terapeutico è più probabile da raggiungere con ezetimibe o gli anticorpi anti-PCSK9 come aggiunta alla terapia con statine, come dimostrano le attuali evidenze scientifiche. Tuttavia, le statine hanno ancora un valore elevato per la gestione dei lipidi.

Le statine sono ancora la prima scelta

La terapia con statine riduce la sintesi del colesterolo inibendo la HMG-CoA reduttasi [10]. L’intensità della riduzione delle LDL varia a seconda della statina, del dosaggio e della predisposizione genetica. Atorvastatina, rosuvastatina e pitavastatina sono considerate statine potenti. Tutte le statine, ad eccezione di pravastatina, rosuvastatina e pitavastatina, vengono metabolizzate a livello epatico tramite enzimi della famiglia del citocromo P450 [10]. In caso di interazioni farmacologiche o controindicazioni, si raccomanda una riduzione della dose o l’uso di un’altra statina. Nell’intolleranza alle statine caratterizzata da miopatia, è utile una prova terapeutica con pravastatina o fluvastatina a basse dosi.

La combinazione con ezetimibe ha un beneficio aggiunto basato sulle evidenze.

Ezetimibe inibisce l’assorbimento del colesterolo attraverso l’intestino. Negli studi, il beneficio aggiuntivo di ezetimibe in combinazione con la terapia con statine rispetto alla monoterapia con statine è stato dimostrato nei pazienti ad alto rischio. Per esempio, lo studio IMPROVE-IT ha dimostrato che ezetimibe 10 mg/d in aggiunta alla terapia con statine 40 mg/d ha ridotto il tasso di eventi cardiovascolari più della monoterapia con statine nei pazienti con sindrome coronarica acuta, senza aumentare il tasso di eventi avversi [2,3]. “Ha senso che se non si raggiunge il valore target con le statine, si aggiunga ezetimibe”, riassume il Prof. Eberli [4]. Questo vale per i pazienti che hanno avuto una malattia coronarica clinicamente manifesta o un ictus. La combinazione di statina più ezetimibe di solito non solo è associata a un beneficio aggiuntivo per la riduzione dei lipidi, ma è anche associata a meno effetti collaterali rispetto a un ulteriore aumento della dose di statina. Con valori elevati di LDL-C (>3,9 mmol/l), si raccomanda di trattare principalmente con un preparato combinato.

L’anticorpo PCSK9 come opzione aggiuntiva alternativa

Se il valore target non può essere raggiunto con la terapia combinata ezetimibe più statine, si deve considerare un anticorpo anti-PCSK9 come supplemento alternativo. Gli inibitori di PCSK9 sono sostanze attive che portano all’inibizione della formazione dei recettori LDL nel fegato. Tuttavia, le limitazioni dell’Ufficio federale della sanità pubblica non consentono attualmente un’implementazione 1:1 delle raccomandazioni ESC/EAS per la prescrizione degli inibitori della PCSK9 in Svizzera [1]. Per Evolocumab e Alirocumab, i costi sono coperti dalla cassa malattia solo se i seguenti valori di LDL-C non possono essere raggiunti nell’arco di almeno tre mesi con il dosaggio massimo tollerato di una terapia intensificata di abbassamento di LDL-C con almeno due statine diverse con o senza ezetimibe (o ezetimibe con o senza altri agenti di abbassamento dei lipidi in caso di intolleranza alle statine): nella prevenzione secondaria dopo un evento cardiovascolare ischemico clinicamente manifesto di origine aterosclerotica LDL-C >2,6 mmol/l. Per la prevenzione primaria LDL-C >5,0 mmol/L nell’ipercolesterolemia familiare eterozigote o omozigote;

LDL-C >4,5 mmol/L negli adulti con ipercolesterolemia familiare eterozigote grave con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: diabete mellito, lipoproteina (a) >50 mg/dL o >120 nmol/L e ipertensione arteriosa marcata.

Che evolocumab abbia un beneficio aggiuntivo sugli eventi cardiovascolari futuri, in aggiunta alla terapia standard nei pazienti con malattia coronarica stabile, è stato dimostrato nello studio FOURIER [5]. E nello studio ODYSSEY, l’alirocumab in aggiunta alla terapia massima con statine ha portato a una riduzione del 15% di infarti, ictus, angina instabile e morte cardiovascolare. [6]. La riduzione dell’LDL-C da parte degli inibitori di PCSK9 dipende dal livello di base, spiega il Prof. Eberli. Quanto più è possibile ridurre l’LDL-C con le statine, tanto più è probabile che il valore target possa essere raggiunto con l’aggiunta di un inibitore PCSK9.

Fonte: FomF Medicina Generale e Interna

Letteratura:

1. Riesen WF, et al: Una revisione commentata dell’AGLA. Nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia. Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.
2. Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT): Circulation 2018 (10); 137(15): 1571-1582.
3. DGK: Riduzione intensiva dei lipidi con statina più ezetimibe: chi ne beneficia di più, 29.07.2019, www.kardiologie.org
4. Eberli FR: Terapia lipidica 2020. Prof. Dr. med. Franz R. Eberli, FOMF 23.-27.6.20.
5. Sabatine MS, et al. (FOURIER): Evolocumab e risultati clinici nei pazienti con malattie cardiovascolari. NEJM 2017; 376(18): 1713-1722.
6. Lüscher TF, et al: Gestione moderna dei lipidi. Cardiovasc Med 2020; 23:w02102. DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2020.02102
7. Weingärtner O, et al: Commento alle linee guida ESC/EAS (2019) sulla diagnosi e il trattamento delle dislipidemie. Il Cardiologo 2020; 14: 256-266.
8. EAPC: HeartScore, www.heartscore.org
9. ESC: SCORE: Grafico europeo ad alto rischio, www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf
10. Medix: Linea guida: Iperlipidemia, ultima revisione: 07/2020, www.medix.ch

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(2): 18-19 (pubblicato il 19.2.21, prima della stampa).