Le alternative alla sigaretta convenzionale: cosa c’è e cosa possono fare?

Il tabacco è ancora sulla bocca di tutti, ma non più necessariamente sotto forma di sigaretta, sigaro o pipa. Nel frattempo, esistono diversi prodotti alternativi per i fumatori, che a volte vengono discussi in modo controverso. Secondo alcuni studi, possono essere utilizzati come un efficace aiuto per smettere di fumare. Ma di cosa stiamo parlando quando parliamo di sigarette elettroniche e simili?

Il mercato del tabacco è cambiato negli ultimi decenni. Quando sono stati resi noti gli effetti nocivi del fumo sulla salute, sono stati compiuti molti sforzi per aumentare il numero di non fumatori – con un successo piuttosto moderato. È stata poi posta una maggiore attenzione alla cessazione del fumo. Tuttavia, anche con l’aiuto di prodotti sostitutivi della nicotina, farmaci come ausili per la cessazione o misure di supporto, la percentuale di fumatori non diminuisce in modo significativo. I prodotti alternativi alla nicotina senza combustione hanno preso una strada diversa. Le sigarette elettroniche e i riscaldatori di tabacco sono caratterizzati dal fatto che rilasciano nicotina attraverso un aerosol creato dalla vaporizzazione di un liquido o dal riscaldamento diretto di tabacco appositamente preparato. A differenza delle sigarette convenzionali, il numero e la concentrazione di sostanze nocive prodotte dal processo di combustione sono notevolmente ridotti [1–4]. L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) ha concluso nel rapporto alla Commissione per la sicurezza sociale e la salute (SGK) che “i rischi associati alle sigarette elettroniche e ai prodotti del tabacco da riscaldamento sono molto probabilmente inferiori per i fumatori rispetto a quelli delle sigarette tradizionali” [5].

Gli inizi risalgono a molto tempo fa

La storia della sigaretta elettronica è più lunga di quanto si possa pensare. Tutto ebbe inizio nel 1963, quando Herbert A. Gilbert presentò un disegno per la prima sigaretta elettrica per un brevetto in America. Tuttavia, questa idea non ha mai superato la fase di prototipo. Eppure l’invenzione era già molto simile all’attuale sigaretta elettronica. Con l’aiuto delle batterie, un liquido in un serbatoio deve essere riscaldato e quindi vaporizzato. Solo nel nuovo millennio, il farmacista cinese Hon Lik riprese l’idea e sviluppò con successo i principi esistenti. Nel 2004, la prima sigaretta elettronica pronta per la produzione in serie è arrivata sul mercato dalla Cina. Il primo modello non aveva l’ormai tipico sistema di riscaldamento a bobina e stoppino. Invece, è stato utilizzato un elemento piezoelettrico che emette onde ultrasoniche. Oggi, la maggior parte delle sigarette elettroniche si basa su un elemento riscaldante alimentato a batteria che vaporizza un liquido. Questo vapore o aerosol risultante viene poi inalato. Il liquido è solitamente composto da glicerina, glicole propilenico, acqua, nicotina liquida e aromi – a seconda della scelta. Per il resto, il principio funzionale non è praticamente cambiato. Tuttavia, le prestazioni e la qualità sono in continuo sviluppo [6].

Anche il principio del riscaldatore di tabacco esiste da più tempo di quanto spesso si pensi. Lo sviluppo dei prodotti elettronici del tabacco è iniziato già negli anni ’60. Tuttavia, questi non sono arrivati sul mercato per molto tempo. Poi, nel 1998, è stato lanciato il primo dispositivo che riscalda elettronicamente il tabacco: un fallimento. Nel 2006, è seguito il secondo tentativo con “Heatbar” in Svizzera e Australia. Ma anche questo è fallito. Non è stato apprezzato dai consumatori perché troppo ingombrante e di cattivo gusto. Ma gli sviluppatori non si sono arresi, e così alla fine del 2014 è stato lanciato il sistema di riscaldamento del tabacco (THS) IQOS, inizialmente come progetto pilota in Italia e Giappone. Un anno dopo, il THS è decollato in tutto il mondo e da allora è stato continuamente sviluppato [7–9].

Sigaretta elettronica e riscaldatore di tabacco: una cosa sola?

Per dirla subito: no, anche se entrambe funzionano senza bruciare tabacco, le sigarette elettroniche e i riscaldatori di tabacco non sono la stessa cosa. Poiché non esiste ancora una nomenclatura uniforme, spesso vengono accomunati perché entrambi sono alimentati a batteria, entrambi generano un aerosol e nessuno dei due produce cenere. Tuttavia, i due sistemi sono fondamentalmente diversi l’uno dall’altro. La differenza più importante è che le sigarette elettroniche vaporizzano i cosiddetti liquidi, che sono aromatizzati e contengono solo la nicotina estratta dalla pianta di tabacco. I riscaldatori di tabacco, noti anche come prodotti “heat-not-burn”, invece, utilizzano tabacco appositamente preparato che viene riscaldato direttamente e non bruciato per generare un aerosol (tab. 1).

Si distingue tra i cosiddetti sistemi chiusi e aperti per le sigarette elettroniche. Con i sistemi chiusi, si acquistano le cartucce di ricarica adatte al rispettivo prodotto e contenenti il liquido desiderato. Di solito, si sostituiscono solo le cartucce di ricarica, chiamate anche “cialde”, e il dispositivo è subito pronto per essere utilizzato di nuovo. In Svizzera, secondo il principio Cassis de Dijon che fa riferimento agli standard dell’Unione Europea, è consentita una concentrazione massima di nicotina di 20 mg/ml nelle cialde. Ciò corrisponde al contenuto di nicotina di circa un pacchetto di sigarette convenzionali di media potenza. Al contrario, negli Stati Uniti sono disponibili cialde con nicotina fino a 60 mg/ml. I sistemi aperti, invece, non sono legati a un fornitore specifico e possono essere riempiti con liquidi diversi. L’aroma e l’intensità della nicotina possono essere miscelati individualmente. I dispositivi che vengono poi messi a punto in base alle rispettive specifiche, i cosiddetti “device”, sono più adatti agli intenditori. Attualmente, i sistemi aperti dominano ancora in Svizzera, anche se i sistemi chiusi stanno diventando sempre più popolari [10]. Nel frattempo, è già presente sul mercato la cosiddetta quarta generazione di sigarette elettroniche, che sono significativamente più potenti, soprattutto in termini di rilascio di nicotina, grazie a batterie più potenti, serbatoi più grandi, atomizzatori più alti e cartucce migliori. La durata e l’intensità del consumo possono essere personalizzate rispetto alle sigarette tradizionali, dove la “lunghezza della sigaretta” è predeterminata. Attualmente esistono centinaia di dispositivi diversi e migliaia di tipi di liquidi disponibili sul mercato.

I riscaldatori di tabacco sono disponibili dal 2015 sul mercato svizzero da parte di tre grandi aziende di tabacco, ma solo una ha prevalso qui fino ad oggi: Il THS IQOS di Philip Morris. I riscaldatori per tabacco Glo e PloomTech non sono più disponibili in Svizzera. Il THS riscalda un bastoncino di tabacco appositamente progettato con tabacco vero, chiamato “HEETS”, a una temperatura controllata con precisione, fino a un massimo di 350°C, utilizzando un sistema di riscaldamento brevettato. Questa temperatura è ben al di sotto dell’intervallo di combustione. Un aerosol di tabacco contenente nicotina con il gusto del tabacco vero viene prodotto quando il bastoncino di tabacco, contenente 0,5 mg di nicotina, viene inserito nel riscaldatore e riscaldato premendo un pulsante. Il tempo di consumo è all’incirca uguale alla “durata della sigaretta” convenzionale di sei minuti [11].

Legge sui prodotti del tabacco prevista per il 2023

In Svizzera, i prodotti non sono attualmente regolamentati in modo uniforme. Attualmente le sigarette elettroniche rientrano ancora nell’ambito della Legge sugli alimenti, mentre i riscaldatori di tabacco come prodotto del tabacco rientrano nell’attuale Ordinanza sul tabacco. Per commercializzare un riscaldatore di tabacco in Svizzera, è necessaria una licenza ufficiale dell’UFSP, in cui le sostanze utilizzate per fabbricare un prodotto del tabacco sono chiaramente regolamentate [12]. Si prevede che questo diventerà più concreto con la Legge sui Prodotti del Tabacco, prevista per il 2023. L’obiettivo è quello di creare condizioni quadro che riducano i decessi e le malattie legate al tabacco [13]. Ad esempio, deve essere fissata un’età di vendita uniforme di 18 anni e le opportunità pubblicitarie devono essere ulteriormente limitate.

Rischio potenzialmente ridotto

Anche se l’UFSP sostiene che le sigarette elettroniche e i riscaldatori di tabacco rappresentano molto probabilmente un rischio minore per i fumatori rispetto alle sigarette tradizionali, nel settore sanitario esiste un dibattito vivace e molto controverso su questo argomento [5]. Un valore aggiunto significativo per la salute pubblica, secondo il principio della riduzione del danno, può essere raggiunto solo se un gran numero di fumatori adulti sceglie alternative potenzialmente meno dannose, in quanto forniscono un apporto di nicotina e una soddisfazione adeguati per prevenire la ricaduta nel fumo di sigaretta. Inoltre, dovrebbe essere effettuato un passaggio completo dalle sigarette a un prodotto alternativo alla nicotina, piuttosto che il “doppio uso” spesso praticato. Se un fumatore riduce il consumo di sigarette da 20 sigarette al giorno a una sola, il rischio di malattie cardiovascolari si riduce solo del 50% [14].

Uno studio clinico italiano ha analizzato più da vicino gli effetti acuti delle sigarette elettroniche, dei riscaldatori di tabacco e delle sigarette tradizionali sui fumatori. Gli endpoint erano lo stress ossidativo, la riserva antiossidante, l’attivazione piastrinica, la dilatazione flusso-mediata, la pressione sanguigna e i punteggi di soddisfazione. Gli effetti acuti differiscono notevolmente, con le sigarette convenzionali che mostrano i maggiori cambiamenti negativi nelle caratteristiche clinicamente rilevanti [15].

Nel caso delle sigarette elettroniche, è difficile redigere studi esclusivi a causa del gran numero di dispositivi e liquidi, nonché del rapido cambio di generazione. Questo perché tutti i prodotti sono estremamente diversi l’uno dall’altro e non permettono di trarre alcuna conclusione dai risultati di uno studio sulla gamma di sigarette elettroniche. Public Health England conclude comunque che i fumatori dovrebbero essere incoraggiati a provare prodotti alternativi alla nicotina insieme ai farmaci per smettere di fumare. Questo perché avrebbero solo una piccola parte del rischio delle sigarette convenzionali – anche se questo non significa che siano sicure [16].

Tra i riscaldatori del tabacco, la THS è quella più studiata scientificamente fino ad oggi. Uno studio tedesco dell’Istituto Federale per la Valutazione dei Rischi conclude che “gli aerosol di due sistemi di riscaldamento del tabacco contengono l’80-95% in meno di aldeidi e il 97-99% in meno di tossine organiche volatili rispetto alle sigarette”. La concentrazione di nicotina, tuttavia, era paragonabile in tutti gli aerosol. Questo è significativo in quanto non si può ipotizzare un consumo eccessivo di riscaldatori di tabacco per compensare la mancanza di consumo di nicotina [16]. Nella sua giustificazione per l’autorizzazione all’immissione in commercio (PMTA) del THS negli Stati Uniti, la FDA afferma inoltre che l’aerosol contiene una quantità di sostanze tossiche significativamente inferiore rispetto al fumo di una sigaretta convenzionale. Pertanto, il prodotto era adatto a promuovere la salute pubblica e si poteva prevedere che avrebbe giovato alla salute della popolazione nel suo complesso. E va anche oltre: dopo aver esaminato il dossier presentato dal produttore insieme a studi indipendenti e dopo un’analisi approfondita, la FDA ha approvato la commercializzazione del riscaldatore di tabacco come MRTP (Modified Risk Tobacco Product) e quindi ha ufficialmente permesso, tra le altre cose, la comunicazione della seguente dichiarazione ai fumatori adulti: “Studi scientifici hanno dimostrato che un passaggio completo dalle sigarette convenzionali al sistema di riscaldamento del tabacco IQOS riduce in modo significativo l’esposizione del corpo a sostanze chimiche nocive o potenzialmente nocive”. [17].

Non è ancora possibile dimostrare con precisione in che modo il passaggio da una sigaretta tradizionale a un prodotto alternativo a base di nicotina senza combustione influisca sulla salute a lungo termine. A causa della breve disponibilità dei nuovi prodotti, mancano esperienze e studi a lungo termine. I prodotti alternativi alla nicotina richiedono una ricerca indipendente, oltre agli studi del produttore, per valutare la loro sicurezza. Organizzazioni come l’OMS e la Società Europea di Respirazione continuano a prendere rigorosamente le distanze dal raccomandare prodotti alternativi al fumo. Una prima prova più concreta sulla riduzione del rischio a lungo termine nei consumatori di tabacco è dimostrata da una recente meta-analisi australiana. Questo studio ha esaminato la letteratura attuale relativa agli studi che confrontano i livelli di biomarcatori di esposizione (BoE) tra sigarette convenzionali e diversi riscaldatori di tabacco. I marcatori BoE selezionati sono direttamente collegati alle conseguenze del consumo di tabacco sulla salute. Questa revisione indipendente ha rilevato che il potenziale di danno per gli esseri umani è inferiore con l’uso di riscaldatori di tabacco rispetto alle sigarette convenzionali, come evidenziato da una riduzione significativa dei valori BoE (Tab. 2). Il 75% dei marcatori esaminati era addirittura paragonabile ai valori misurati in una popolazione astinente [18].

Dal punto di vista della salute pubblica, rimangono importanti domande sulla cessazione del fumo e sui prodotti alternativi alla nicotina non a combustione. Questi includono, ad esempio, l’adozione da parte dei giovani e i rischi residui per i nuovi utenti. Inoltre, tutti concordano sul fatto che i dati epidemiologici sono essenziali per valutare il pieno potenziale e i rischi residui dei prodotti alternativi al fumo. Per un fumatore, smettere di fumare completamente è e sarà sempre la soluzione migliore. Tuttavia, i nuovi prodotti potrebbero rappresentare un’importante alternativa per i fumatori che non riescono a smettere di fumare in modo ‘tradizionale’.

Letteratura:

1. www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-302015/die-seele-raucht-mit (ultimo accesso 04.08.2020)
2. www.health.govt.nz/publication/chemicalconstituentscigarettes-and-cigarette-smoke-prioritiesharmreduction (ultimo accesso 05.08.2020)
3. Schmeltz I, Schlotzhauer WS: Benzo[a]pirene, fenoli e altri prodotti dalla pirolisi dell’additivo per sigarette, (d,l)-Mentolo. Natura 1968; 219: 370-371.
4. Margham J, McAdam K, Forster M, et al.: Composizione chimica dell’aerosol di una sigaretta elettronica: un confronto quantitativo con il fumo di sigaretta. Chem Res Toxicol. 2016; 29(10): 1662-1678.
5. www.parlament.ch/centers/documents/de/bericht-bag-15.075-frage-sgk-s-2019-02-19-3-d.pdf (last accessed 03.12.2020)
6. www.innocigs.com/blog/geschichte-e-zigarette-seit-1963 (ultimo accesso 27.11.2020)
7. https://heatnotburn.co.uk/a-history-of-heat-not-burn/ (ultimo accesso 03.12.2020)
8. www.180smoke.ca/vaping-wiki/a-brief-history-on-heat-not-burn-technology/ (ultimo accesso 03.12.2020)
9. https://sponsored.blick.ch/think-again/innovation (ultimo accesso 03.12.2020)
10. Malinovskyte M. Istantanea: Svizzera, gennaio 2020. Disponibile su: www.ecigintelligence.com
11. https://de.iqos.com/de/news/zigaretten-ersatz-alternative# (ultimo accesso 27.11.2020)
12. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesuche-bewilligungen/gesuche-bewilligungen-im-bereich-sucht/gesetzliche-vorgaben-tabakprodukte.html (ultimo accesso 02.12.2020)
13. www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/politische-auftraege-und-aktionsplaene/politische-auftraege-zur-tabakpraevention/tabakpolitik-schweiz/entwurf-tabakproduktegesetz.html (ultimo accesso 02.12.2020)
14. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, et al: Basso consumo di sigarette e rischio di malattia coronarica e ictus: metanalisi di 141 studi di coorte in 55 rapporti di studio. BMJ 2018; 360:5855. doi: 10.1136/bmj.j5855
15. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6475061/ (ultimo accesso 07.12.2020)
16. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869401/Vaping_in_England_evidence_update_March_2020.pdf (ultimo accesso 07.12.2020)
17. Mallock N, Böss L, Burk R, et al: Livelli di analiti selezionati nelle emissioni dei prodotti del tabacco “heat not burn” che sono rilevanti per valutare i rischi per la salute umana. Archivi di Tossicologia 2018; 92:2145-2149.
18. Drovandi A, Salem S, Barker D, et al.: Esposizione umana ai biomarcatori delle sigarette rispetto ai nuovi dispositivi per non bruciare: Una revisione sistematica e una meta-analisi. Nicotine & Tobacco Research, 2020; 1077-1085.
19. www.snus.de/what-is-snus (ultimo accesso 27.11.2020)
20. https://zahlen-fakten.suchtschweiz.ch/de/tabak/fakten-andere-produkte/snus.html (ultimo accesso 07.12.2020)
21. Messaggio sulla Legge federale sui prodotti del tabacco e le sigarette elettroniche (TabPG) del 30.11.2018

PRATICA GP 2020; 15(12): 32-35