Nello studio di famiglia, i pazienti con malattie dell’orecchio, del naso e della gola sono comuni anche al di fuori della stagione fredda. Soprattutto il naso che cola e il mal di gola fanno parte della routine quotidiana della pratica. Il Dr. Mesut Pasha, primario della Clinica otorinolaringoiatrica dell’Ospedale Cantonale di Basilea, responsabile del sito Bruderholz, dà consigli sul trattamento del medico di famiglia e su quando è necessario consultare un otorinolaringoiatra.
La rinite acuta, nota anche come “raffreddore comune”, è un’infezione virale che viene trattata sintomaticamente con misure decongestionanti. Se necessario a causa di allergie, si può somministrare per via topica un antistaminico H1 o dei corticosteroidi. Non è raro che la rinite acuta sia accompagnata da sinusite, poiché il gonfiore delle membrane mucose può portare all’ostruzione delle entrate della cavità sinusale. L’accumulo di secrezioni porta a una sovrainfezione batterica, che richiede una terapia diversa.
Bisogna anche differenziare la rinite idiopatica o vasomotoria. La rinite non allergica e non infettiva è una rinorrea chiara ricorrente che si verifica principalmente con un cambiamento di ambiente (caldo/freddo) e con l’assunzione di cibo. Un’opzione terapeutica basata su prove di efficacia per questa forma di rinite è la somministrazione di spray nasali contenenti capsaicina ed eucalipto. La capsaicina è un principio attivo estratto dal peperoncino che provoca una down-regulation dell’espressione del recettore TRPV (Transient Receptor Potential Vanilloid) nelle fibre nervose sensoriali (fibre nervose C). La capsaicina viene somministrata in brevi dosi di trattamento, di solito fino a 5× al giorno. Quando lo usa, tuttavia, deve tenere presente che il principio attivo è pungente e può causare un’ampia irritazione al naso, come bruciore, starnuti e tosse. La prima applicazione deve quindi essere effettuata con anestesia locale o a basso dosaggio, se necessario. [1]
Cosa dicono le raccomandazioni dell’EPOS?
Nella rinosinusite acuta non complicata, finora sono stati somministrati antibiotici sistemici, misure decongestionanti, mucolitici e analgesici. Con il documento di posizione europeo (EPOS) dello scorso anno, ora esiste un trattamento più basato sulle linee guida. La terapia è quindi sintomatica per i primi cinque giorni, se necessario con corticosteroidi topinasal. Solo a partire da un punteggio dei sintomi di sette, con una scala analogica fino a dieci, viene somministrato il trattamento con amoxicillina. Se non ci sono miglioramenti entro 48 ore, deve essere consultato un otorinolaringoiatra. La somministrazione di macrolidi, tetracicline e cotrimoxazolo non è raccomandata a causa dello spettro patogeno e degli effetti collaterali.
In caso di coinvolgimento dei seni frontali o di terapia precedente frustrata, nonché di malattia sottostante immunosoppressiva, la rinosinusite acuta non complicata può trasformarsi rapidamente in rinosinusite acuta complicata. La terapia primaria consiste quindi nella somministrazione di steroidi topinasal, aminopenicilina con inibitore delle beta-lattamasi (se non è disponibile un antibiogramma), cefalosporina orale o clindamicina con fluorochinolone, se necessario. Se si verificano ulteriori complicazioni orbitali, di solito è necessario un intervento chirurgico.
Secondo l’EPOS 2020, la rinosinusite cronica è definita come rinosinusite cronica con o senza polipi nasali. Le infiammazioni dovute ad altre patologie sottostanti, come la discinesia ciliare, la fibrosi cistica, le allergie di tipo I o le malattie respiratorie sensibili all’asperina, devono essere distinte da queste. Nella discinesia ciliare e nella fibrosi cistica, viene somministrata solo una terapia sintomatica. Nel caso di un’allergia di tipo I, si deve effettuare l’immunoterapia specifica e/o l’astinenza dall’allergene , mentre nel caso di malattie respiratorie sensibili all’asperina, si deve effettuare la disattivazione adattativa o l’induzione di tolleranza orale specifica.
La rinosinusite cronica non è un fattore di rischio per lo sviluppo del carcinoma sinunasale o del carcinoma nasofaringeo. L’infiammazione persistente porta all’infiammazione dei seni paranasali. Come conseguenza dell’infiammazione, si verifica il cosiddetto rimodellamento della mucosa. Si forma un biofilm, che è una possibile causa di recidive e di resistenza alla terapia. Una cura permanente è solitamente possibile solo con un intervento chirurgico. Tuttavia, i corticosteroidi topici dovrebbero essere utilizzati, anche prima dell’intervento chirurgico, in quanto riducono le possibili complicanze. Nell’infanzia, i corticosteroidi topici non sono raccomandati secondo l’EPOS 2020. Tuttavia, la rinopatia gravidica può essere trattata senza esitazione con i moderni steroidi topinasici. Le procedure di trattamento chirurgico standard includono la chirurgia endoscopica/microscopica dei seni, con l’obiettivo di ripristinare la ventilazione dei seni. È importante operare in modo delicato sulla membrana mucosa, poiché una riduzione eccessiva del volume della conca nasale può portare a un’ostruzione paradossale della respirazione nasale (“sindrome del naso vuoto”). Anche il trattamento di follow-up post-operatorio con inalazioni e risciacqui nasali è essenziale. I risciacqui nasali con corticosteriodi topici si sono dimostrati particolarmente efficaci, in quanto il principio attivo ha un tempo di contatto più lungo rispetto agli aerosol spray e quindi è più efficace. Inoltre, si consigliano soluzioni saline ipertoniche.
Epistassi: per lo più innocua, raramente grave.
Di norma, la fonte del sanguinamento si trova nell’area del setto nasale anteriore, il locus Kiesselbachi. La causa più comune è la manipolazione dei vasi, ad esempio a causa di un trauma. Tuttavia, capita anche che l’emorragia sia dovuta alla pressione arteriosa o sia peggiorata dall’anticoagulazione. Questi includono agenti antiaggreganti, derivati della cumarina, anticoagulanti orali diretti (DOA) ed eparine. Nel caso di Marcumar, la diagnostica della coagulazione standard è sufficiente. La diagnosi è più difficile con le DOAK, poiché non sono ancora disponibili antidoti specifici. A causa dell’emivita relativamente breve, in questo caso si attende il decorso spontaneo con l’applicazione simultanea di misure locali. La terapia dipende dalla localizzazione e comprende principalmente la compressione delle narici e la coagulazione. Se non si riesce a fermare l’emorragia, c’è la possibilità di un tamponamento nasale anteriore o posteriore. Inoltre, l’acido tranexamico può essere utilizzato come spray nasale o come tampone nasale impregnato. Se nei bambini si verificano forti emorragie nasali, si deve escludere anche l’angiofibroma giovanile. La diagnosi differenziale comprende anche la malattia di Rendu-Osler-Weber, per la quale le iniezioni di inibitori dell’angiogenesi si sono dimostrate efficaci.
Tonsillite di solito virale
La tonsillite è una malattia infettiva. La forma acuta è nella maggior parte dei casi scatenata da virus, raramente da batteri. Il trattamento è sintomatico con astringenti, analgesici e, se necessario, corticosteroidi. Nella tonsillite batterica, il punteggio McIsaac è utile per prevedere la probabilità di una coltura positiva per gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A nei pazienti (Tab. 1) [2]. L’indicazione alla terapia si basa sul rischio di sequele tonsillogeniche, come la glomerulonefrite acuta post-streptococcica o la febbre reumatica. Si raccomanda la somministrazione di penicillina V per 7-10 giorni. In caso di intolleranza alla penicillina, in alternativa si possono somministrare cefalosporine o clindamicina per cinque giorni. I macrolidi, le tetracicline e il cotrimoxazolo non sono indicati a causa del diverso spettro patogeno e degli effetti collaterali. L’esantema scarlatto può anche verificarsi come risultato di una reazione immunitaria di tipo ritardato contro l’esotossina degli streptococchi beta-emolitici. La scarlattina è caratterizzata da una vigorosa risposta immunitaria, con arrossamento delle guance, pallore periorale, lingua a forma di mirtillo o lampone e un esantema a macchie sottili, più pronunciato nell’inguine. I corticosteroidi sono raccomandati come terapia, in particolare 10 mg di desametasone al giorno, in quanto favoriscono il sintomo del mal di gola.
Malattia con sintomi simili
La diagnosi differenziale include la mononucleosi infettiva, nota anche come febbre ghiandolare di Pfeiffer, che è causata dal virus di Epstein-Barr. In questo caso, oltre alla linfoadenite generalizzata, è presente anche l’epatomegalia. La terapia è puramente sintomatica. Bisogna tenere presente che la somministrazione di amoxicillina o ampicillina può provocare un esantema da farmaco. Le complicazioni sono rare, ma i virus di Epstein-Barr sono associati a numerosi tumori maligni e alla stanchezza cronica. La tonsillectomia per il controllo dei sintomi o per abbreviare il decorso della malattia non è necessaria, a meno che non vi sia un’ostruzione delle vie aeree.
Piuttosto raramente, si verifica l’angina plaut Vincenti, che è causata da un’infezione mista con Treponema vincenti e Fusobacterium nucleatum. Clinicamente, l’infezione si manifesta come una tonsillite per lo più unilaterale con ulcerazioni ricoperte di fibrina della tonsilla palatina. Gli impressionanti risultati locali sono spesso accompagnati da sintomi clinici relativamente minori.
Indicazioni per la tonsillectomia rispetto alla tonsillotomia
Soprattutto nell’infanzia, si osserva frequentemente un’iperplasia tonsillare, che aumenta di volume dopo il confronto con l’antigene. Di norma, non vi è alcun valore di malattia, a meno che non vi sia un’alterazione della respirazione o dell’assunzione di cibo. Si deve quindi eseguire una tonsillotomia per ridurre il volume. A differenza della tonsillectomia, parte del tessuto rimane intatto, in modo che le tonsille possano continuare a svolgere la loro funzione nel sistema immunitario dell’organismo. La tonsillotomia ha anche un tasso di morbilità post-operatoria e di complicanze emorragiche inferiore. Anche una storia di tonsillite acuta non è una controindicazione.
Se invece l’infiammazione delle tonsille palatine si verifica ripetutamente, si tratta di un’infiammazione virale o batterica. In questo caso, è necessario differenziare il mal di gola in tonsillite acuta, faringite acuta o tonsillo-faringite acuta. Secondo l’attuale linea guida S2k, i tamponi della gola o gli esami del sangue di routine non hanno alcuna conseguenza e anche la determinazione del titolo antistreptolisina (titolo ASL) non ha alcun valore. La base per la decisione sull’indicazione di una tonsillectomia è il numero di episodi negli ultimi 12 mesi: A <3 episodi clinicamente diagnosticati, la tonsillectomia non è un’opzione, a 3-5 episodi clinicamente diagnosticati, la tonsillectomia è un’opzione possibile e a ≥6 episodi clinicamente diagnosticati, la tonsillectomia è un’opzione terapeutica. Tuttavia, l’effetto sugli episodi annuali di mal di gola è al massimo moderato, ma l’effetto sulla qualità della vita tende ad essere positivo.
Letteratura:
- Mesut Pasha: Il trattamento delle malattie otorinolaringoiatriche più comuni nella pratica familiare. Forum per la formazione medica continua, 08.09.2021.
- www.doctors.today/a/atemwegsinfektionen-antibiotikatherapie-bei-kindern-und-jugendlichen-2155218
- Goadsby, et al: Uno studio controllato di Erenumab per l’emicrania episodica. N Engl J Med 2017, doi: 10.1056/NEJMoa1705848.
PRATICA GP 2021; 16(10): 32-33
