Le reazioni ai morsi e i parassiti più comuni

Non solo nella stagione calda ci sono molti potenziali bersagli per gli ectoparassiti. Per esempio, la scabbia (chiamata anche scabbia) è più comune alle nostre latitudini in inverno. Che cosa si deve prendere in considerazione per queste e altre epizoozie per quanto riguarda la diagnostica, la terapia e le ulteriori misure di intervento?

Nessun luogo è al sicuro da loro. Che si tratti di cimici, pulci, acari delle piante, acari delle erbe, acari degli animali domestici e da allevamento, trombidiosi o scabbia e pidocchi di origine umana. Un’anamnesi dettagliata con richieste di informazioni su luoghi, contatti con animali, piante e persone aiuta a restringere rapidamente i possibili sospetti. Questo perché la disposizione delle lesioni cutanee e le reazioni cliniche – siano esse orticarioidi, pruriginose, nodulari o pseudolinfomatose – non indicano necessariamente l’agente causale.

A causa dell’aumento della mobilità (incluso il turismo sessuale) e delle attività di svago nella natura, nonché in relazione al riscaldamento globale, si può ipotizzare che ci troveremo sempre più spesso di fronte alla questione delle epizoozie e delle ectoparassitosi.

Reazioni nel proprio letto

Ad esempio, se il letto è vicino alla finestra sotto il tetto, un rifugio per piccioni sul tetto può provocare reazioni causate dagli acari dei piccioni (Fig. 1), soprattutto nei bambini piccoli. Le reazioni sono distribuite in modo più o meno asistematico in tutto il corpo. A seconda della durata dell’esposizione, le reazioni possono talvolta apparire molto gravi, con caratteristiche pruritiche o addirittura leggermente pseudolinfomatose [1]. La terapia comprende lo sgombero della piccionaia, l’applicazione di repellenti e la terapia topica dei siti di puntura con steroidi ad alta potenza e di breve durata.

Le maculopapule infiltrate più pronunciate, con un cortile centrale leggermente emorragico e dimensioni variabili fino a oltre 10 cm, sono incomparabilmente più frequenti. Di solito si tratta di un piccolo numero di lesioni che si verificano contemporaneamente. Sono causate dalle cimici dei letti (Cimex lectularius) (Fig. 2). Le cimici dei letti strisciano tra le fessure del parquet, nella moquette o anche nelle irregolarità dell’intonaco delle pareti, possono morire di fame fino a un anno e di solito sono attive in primavera. L’appartamento e la stanza corrispondente di solito hanno un odore particolare, leggermente ammuffito. L’attacco avviene solitamente nel cuore della notte e se si accende la luce, è possibile catturare un piccolo animale. La diga è lunga 4-6 mm (Fig. 3), il carapace dorsale presenta leggere scanalature trasversali. Con morsi ripetuti nel corso degli anni, le reazioni di solito diventano più gravi e si sviluppano reazioni iperergiche o addirittura allergiche con asma bronchiale [2].

Oltre alla terapia locale e all’applicazione di repellenti per insetti, è necessario organizzare un disinfestatore che lavori con il clorpirifos, ad esempio, un granulato che viene sparso e sradica gli insetti. Inoltre, esiste un’intera gamma di altre misure, come l’aspirazione, il trattamento termico, il trattamento a freddo, l’applicazione di insetticidi/pesticidi o di materiali inorganici come la terra diatomacea, fino all’utilizzo di materiali organici come le foglie di fagiolo.

Reazioni nei letti degli altri

A seconda del tipo di alloggio e della presenza di persone sconosciute, possono verificarsi reazioni alle punture di cimici dei letti, oltre a possibili malattie sessualmente trasmissibili. In genere, due settimane dopo un’escursione, si manifesta un prurito molto pronunciato, che si manifesta di notte e colpisce soprattutto le flessioni, dal collo agli spazi tra le dita dei piedi. Si tratta di scabbia. Gradualmente, altri membri della famiglia vengono colpiti, anche se in misura diversa. Negli adulti, la testa non è interessata, ma è possibile nei bambini (Fig. 4) e raramente nei pazienti molto anziani [3]. Clinicamente, sono presenti papule ipercheratotiche e piccoli dotti, soprattutto sulle dita delle mani e dei piedi. A volte, in un cosiddetto tumulo di acari, si può trovare dermatoscopicamente la madre dell’acaro, che si manifesta come un piccolo triangolo nero e veglia sulle sue uova sepolte. Personalmente, non tratto la scabbia senza un campione microscopico positivo (la massima accuratezza è data dall’area genitale) con palline fecali nere chiare, ovali o a forma di goccia (skyballa) e le uova trasparenti, che sono lunghe circa 50 µm, oppure una prova diretta degli acari.

La terapia della scabbia può basarsi sull’attuale linea guida S1 [6]. Tra le altre cose, l’età delle persone colpite è un criterio. È anche importante che tutti i membri della famiglia vengano trattati contemporaneamente, anche quelli che al momento sono asintomatici ma potrebbero essere già infetti. Oltre al trattamento di due giorni dal collo alla pianta del piede, compresi gli spazi tra le dita e a livello subungueale, con l’ivermectina topica o una crema al 4-5% di permetrina, in Svizzera esiste anche la possibilità di somministrare l’ivermectina in compresse, anche se le preparazioni corrispondenti sono disponibili solo su ordinazione all’estero e di fatto rappresenta un’indicazione off-label.

In seguito alla terapia e alle misure parallele, come il cambio della biancheria da letto e dei vestiti due volte e il lavaggio ad almeno 60°, si sviluppa un eczema post-scabbia, soprattutto nei pazienti atopici, che può durare da quattro a sei settimane e non deve essere confuso con una recidiva di scabbia. Pertanto, la terapia di rigenerazione deve essere iniziata subito dopo il trattamento di due giorni, se necessario anche con steroidi topici più volte alla settimana come parte di un trattamento di intervallo.

Il contatto imprevisto con persone sconosciute può anche trasmettere il pidocchio del pube (pediculosi pubica), che si annida nelle ghiandole apocrine della zona genitale e ascellare, e più raramente nelle sopracciglia, nelle ciglia e nell’addome. Nei bambini, il pidocchio del granchio può manifestarsi anche sul viso. Il prurito non è particolarmente pronunciato, ma una caratteristica tipica sono le piccole macchie emorragiche, le macule cerulee. In caso di contatto sessuale, è importante affrontare la possibile trasmissione di malattie sessualmente trasmissibili come la sifilide, l’HIV e la scabbia. Vedere il trattamento dei pidocchi o della scabbia.

Reazioni nel pergolato del giardino o vicino ai cespugli

Era meraviglioso sedersi all’aperto sulla veranda la sera – se non fosse stato per una reazione così sgradevole su tutte le aree cutanee aperte! La trombidiosi, chiamata anche infezione da acari autunnale o primaverile, provoca reazioni orticarioidi e maculopapulari dopo quattro-dodici ore. Nella maggior parte dei casi, gli acari strisciano verso la cintura o la barriera successiva, come la spalla o il reggiseno (Fig. 5) e vi depongono le loro larve. Quindi, le reazioni ai parassiti (Neotrombicula autumnalis) si trovano distribuite sulle estremità e non disposte linearmente. Soprattutto nelle zone del corpo dalla pelle sottile e umida – cioè la parte posteriore del ginocchio, l’inguine, la piega, l’ombelico, le ascelle – i parassiti si annidano per tre-cinque giorni. Mordono la pelle con il loro apparato boccale a forma di falce e lasciano l’ospite non appena sono “sazi”. Quando si gratta per la prima volta dopo essere stato punto, di solito rimuove anche la larva che si trova nella punta del siero. Prendendo un’anamnesi medica, si può identificare il luogo del possibile attacco. Esempi classici sono il barbecue in una radura della foresta o il tè in un pergolato o in un ristorante in giardino.

Con le zanzariere si ottiene un rapido sollievo. Per una soluzione sostenibile, tuttavia, i cespugli interessati devono essere riabilitati, ad esempio spruzzando una soluzione di olio di neem all’1-2% (dall’albero di neem indiano Azadirachta indica).

Reazioni in acque poco profonde

I laghetti da giardino, gli stagni e le acque poco profonde dei laghi con temperature dell’acqua relativamente calde portano il prurito estivo (“prurito dei nuotatori”, chiamato dermatite da cercarie o schistosomiasi), che spesso causa disagio dodici ore dopo l’esposizione e si manifesta con papule orticarioidi che diventano piatte. Queste sono innescate dalle cercarie (Schistosoma sp.), che vengono trasmesse attraverso l’ospite intermedio pulci, oche, escrementi di oca e lumache d’acqua. Questi piccoli parassiti cutanei si annidano nella pelle, ma non la penetrano e muoiono con una dermatosi che svanisce dopo tre giorni. L’anamnesi del luogo in cui si trovava il giorno prima della semina di solito porta a una diagnosi provvisoria. In realtà non c’è modo di proteggersi da questo fenomeno, per cui l’unica cosa che rimane da fare è spesso una terapia sintomatica e l’evitare l’acqua durante la stagione calda. Con il riscaldamento globale, la frequenza delle acque infestate da Shistosoma e la corrispondente esposizione umana stanno aumentando nell’emisfero settentrionale [4].

Reazioni nella scuola materna

Se la testa prude, i pidocchi sono il principale sospetto; se il corpo prude e di notte, la scabbia. Con i pidocchi, spesso si verifica una piccola epidemia tra gli alunni. Se il Laustante non fa visita alla scuola, i genitori devono occuparsi della ricerca e del trattamento dei pidocchi. Se cerca tra i capelli, troverà le cosiddette “lendini”, per lo più gusci vuoti che si attaccano ai capelli. È più difficile trovare i pidocchi vivi, che strisciano sul cuoio capelluto e hanno una dimensione di circa uno o due millimetri. Anche in questo caso, è importante che tutti i bambini vengano trattati nello stesso momento. In genere, questo viene fatto con uno shampoo speciale contenente le sostanze malathion (1%) o permetrina (1%), che viene lasciato agire per dieci minuti. Questa procedura viene ripetuta dopo una – nel caso del malathion anche dopo due settimane. Come profilassi, continui il trattamento cinque volte alla settimana per i soggetti di età superiore ai due anni: Malathion, piretrine e permetrina sono considerati trattamenti di prima linea. La soluzione di Isopropyl myristate/ST cyclomethicone e il dimeticone possono essere utilizzati come alternative se la terapia fallisce [5]. Anche la somministrazione interna di ivermectina potrebbe essere un’alternativa. Inoltre, non deve mancare il pettine per le lendini, con il quale è possibile rimuovere dai capelli le larve ancora presenti e anche le sacche larvali vuote e morte.

Reazioni in casa

Esiste un gran numero di possibili siti di attacco, che richiede un’ampia diagnostica differenziale di tipo investigativo. Prima di tutto, è necessario chiarire le seguenti domande: Ci sono animali domestici nella famiglia? Ci sono stati contatti con animali domestici? Qual è la distribuzione delle irritazioni cutanee? Esiste una cosiddetta strada del morso? Qualcuno ha dei vestiti vecchi/di seconda mano che potrebbero essere rimasti nella scatola per molto tempo? Le reazioni di morso in una via di morso indicano pulci che saltano linearmente e spesso infestano i bambini o le donne profumate in isolamento, mentre gli altri nella stanza o nella famiglia non sono colpiti. Una disposizione più raggruppata di lesioni cutanee o lesioni solitarie possono essere dovute ad acari animali e, come nel caso delle punture di pulce, possono interessare solo singoli membri della famiglia. Gli esseri umani sono considerati solo ospiti intermedi per gli acari animali e le pulci, ma gli animali devono essere esaminati e trattati. Anche l’applicazione di un repellente per insetti funziona in modo eccellente come profilassi.

Speciale: Siamo tutti portatori di acari: la demodicosi

Si potrebbe quasi dimenticare che noi esseri umani siamo portatori di acari del follicolo pilifero, soprattutto in età adulta. (Demodex folliculorum). Soprattutto in caso di pelle a pori grossi, rosacea e seborrea, gli acari demodex proliferano e determinano un’ulteriore componente infiammatoria, infatti sono in parte interamente responsabili di una dermatosi papulosa e anche pruriginosa sul viso. (Fig.6). Il rilevamento è relativamente semplice e gli acari trasparenti allungati possono essere individuati al microscopio con un ingrandimento medio in una preparazione microscopica diretta o strappando la pelle con un nastro adesivo trasparente (attaccare e staccare più volte). Se i trattamenti abituali per la rosacea e l’acne sono spesso di uso limitato in questo caso, l’applicazione locale della crema all’ivermectina porta alla scomparsa del prurito e delle papule in pochi giorni.

Messaggi da portare a casa

• Per fare una diagnosi è necessaria una combinazione di esame clinico, esposizione e altre informazioni. Le informazioni sui luoghi e sui contatti con gli esseri umani e gli animali possono fornire indizi per identificare gli autori delle reazioni da morso.
• L’agente causale non può essere necessariamente dedotto dall’espressione delle lesioni cutanee, anche se le linee di morso lineari indicano le pulci e le reazioni di grandi dimensioni con un cortile centrale emorragico indicano le cimici dei letti. I parassiti sulla pelle possono essere diagnosticati al microscopio – occasionalmente è anche possibile trovare cimici dei letti o pulci e acari attivi al mattino presto.
• Se c’è un’infestazione epidemica (ad esempio, in un asilo o in una famiglia), nel caso della scabbia, il trattamento simultaneo dell’intero collettivo e la sanificazione delle fonti porteranno a una cura permanente.

Letteratura:

1. Fehr M, Koestlinger S: Ectoparassiti nei piccoli mammiferi esotici. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 2013; 16(3): 611-657.
2. Anliker MD, Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? Reazione alla puntura di cimice dei letti causata da Cimex lectularius (cimice dei letti comune). Pratica 1999; 88(49): 2017-2019.
3. Modi K, Patel D, Shwayder T: Applicazione di permetrina dal cuoio capelluto ai piedi per i pazienti con scabbia. Dermatol Online J 2018; 24(5).
4. Kaffenberger BH, Shetlar D, Norton SA, Rosenbach M: L’effetto del cambiamento climatico sulle malattie della pelle in Nord America. J Am Acad Dermatol 2017; 76(1): 140-147.
5. Cummings C, Finlay JC, MacDonald NE: Infestazioni da pidocchi: un aggiornamento clinico. Paediatr Child Health 2018; 23(1): e18-e24.
6. Sunderkötter C, et al.: S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies (AWMF-Registernummer: 013-052). www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-052l_S1_Skabies-Diagnostik-Therapie_2016-12.pdf, ultimo accesso 06.11.2018.

PRATICA GP 2019; 14(1): 31-34
PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(1): 12-15