La decisione sul trattamento dopo una lesione del legamento crociato rimane difficile. La misurazione strumentale della stabilità è un ulteriore parametro prezioso. Le lesioni concomitanti del menisco e della cartilagine richiedono un trattamento chirurgico (rapido) di tutte le strutture lesionate. Le tecniche chirurgiche di conservazione del legamento crociato sono una nuova e promettente opzione nel trattamento delle lesioni fresche del legamento crociato anteriore. La diagnosi, la decisione terapeutica e l’intervento chirurgico devono essere eseguiti rapidamente per consentire la conservazione del legamento crociato. Nelle ricostruzioni del legamento crociato, la tecnica e la scelta dell’innesto devono essere adattate alle esigenze del singolo paziente.
La lacerazione del legamento crociato anteriore (ACL) è ancora la lesione sportiva più comune che porta a un intervento chirurgico. L’importanza per lo sviluppo futuro di un’articolazione del ginocchio lesa in questo modo non deve essere sottovalutata, nonostante i progressi tecnici nelle tecniche chirurgiche. Soprattutto in presenza di lesioni concomitanti ai menischi e alla cartilagine, il rischio di artrosi post-traumatica rimane elevato [1].
Terapia della rottura del legamento crociato anteriore – quali sono le novità?
Negli ultimi cinque anni sono emersi nuovi aspetti nel trattamento della rottura del legamento crociato anteriore, soprattutto grazie alla rinascita degli interventi conservativi del legamento crociato e ai miglioramenti tecnici nella ricostruzione del legamento crociato, che hanno ridotto ulteriormente l’invasività della chirurgia. Ci sono stati anche alcuni cambiamenti nella scelta del trapianto.
D’altra parte, non ci sono nuovi aspetti scientificamente provati nel problema principale delle lesioni del legamento crociato anteriore – cioè per quanto riguarda la questione di quale paziente ha bisogno di un intervento chirurgico. Al contrario, le nuove possibilità di cross-banding rendono questa domanda ancora più difficile da rispondere al momento.
Interventi di conservazione del legamento crociato
Le suture primarie del legamento crociato, a volte rinforzate con aumenti sintetici, sono state diffuse fino agli anni ’80 [2]. Il tasso di fallimento, a volte elevato, e l’emergere delle ricostruzioni artroscopiche del legamento crociato hanno portato a uno spostamento di fatto di queste tecniche [3]. Allo stesso tempo, la conservazione del legamento crociato lacerato avrebbe, almeno teoricamente, chiari vantaggi rispetto a una plastica sostitutiva. Questo potrebbe preservare le capacità propriocettive del legamento con i suoi recettori e le terminazioni nervose libere, portando a un migliore controllo neuromuscolare del ginocchio. Questo, a sua volta, è considerato importante nella prevenzione dell’osteoartrite post-traumatica. Inoltre, non è necessaria la rimozione dell’innesto, che è associata a una morbilità specifica in qualsiasi scelta di innesto. Anche l’invasività dell’articolazione è notevolmente ridotta, poiché non è necessario praticare grandi tunnel ossei nell’articolazione.
Il principale rappresentante di queste tecniche di conservazione del legamento crociato è sicuramente la stabilizzazione dinamica intraligamentaria (DIS) (Ligamys™, Mathys AG) [4]. La filosofia alla base di questa tecnica è che il legamento lacerato viene riposizionato nella sua posizione anatomicamente corretta con suture transossee. D’altra parte, queste suture sono protette con un costrutto meccanicamente resiliente, poiché la loro stabilità primaria è molto bassa rispetto alle forze che si verificano. Questo ha portato anche al noto fallimento delle suture del legamento crociato da sole. Tuttavia, la stabilizzazione meccanica non è banale perché, da un lato, è necessario compensare una certa variazione di lunghezza della protesi legamentosa durante il movimento (anisometria), per evitare il carico ciclico e quindi il cedimento della protesi. D’altra parte, deve esserci anche un aumento continuo del carico sul legamento di guarigione, in quanto le proprietà meccaniche del tessuto legamentoso si adattano alle forze che si verificano. Queste proprietà sono garantite da un sistema implantare che contiene un elemento dinamico (cioè una molla) oltre a una fascia di polietilene che corre parallelamente al legamento crociato anteriore nell’articolazione. (Fig. 1). Ciò significa che è possibile compensare variazioni di lunghezza fino a 8 mm senza perdere la forza protettiva per il legamento crociato anteriore. I risultati a medio termine di questa tecnica sono promettenti [5].
L’Internal Brace™ (Arthrex, Inc.) segue una filosofia simile. Anche la riduzione primaria del legamento si ottiene mediante una sutura del legamento, ma a differenza della DIS, la stabilizzazione si ottiene mediante un aumento statico [6].
La difficoltà delle nuove tecniche di conservazione del legamento crociato risiede principalmente nel breve lasso di tempo in cui l’operazione deve essere eseguita dopo l’infortunio – in genere si applica un massimo di tre settimane. Questo comporta un aumento dei requisiti logistici. Il contatto iniziale con il paziente, la risonanza magnetica, l’invio al chirurgo e la pianificazione dell’intervento devono rientrare in questo breve intervallo. Una terapia conservativa “in prova” non è quindi più praticabile. Entrambi portano a cambiamenti evidenti nella gestione del paziente. Attualmente non è ancora chiaro quali pazienti siano i candidati ideali per le tecniche di conservazione del legamento crociato.
Selezione dell’innesto per l’intervento di sostituzione del legamento crociato
Continua anche il dibattito sulla scelta dell’innesto per l’intervento di sostituzione del legamento crociato. Dopo un aumento costante della percentuale di ricostruzioni del legamento crociato con innesti di hamstring negli ultimi anni, i grandi registri mostrano ora una certa inversione di tendenza, anche se la stragrande maggioranza delle ricostruzioni del legamento crociato continua ad essere eseguita con il solo tendine semitendinoso o con una combinazione di tendini semitendinoso e gracile [7]. La percentuale di ricostruzioni primarie di ACL con un innesto di tendine quadricipitale, in particolare, è aumentata in modo significativo negli ultimi anni. Fino ad oggi, il tendine del quadricipite è stato tendenzialmente considerato un innesto di revisione, sebbene combini le buone proprietà meccaniche (paragonabili all’innesto del tendine rotuleo) con una minore morbilità del prelievo. Questo a volte si manifesta nei pazienti con un innesto del tendine rotuleo come dolore anteriore del ginocchio, che si manifesta in particolare nelle posizioni in ginocchio. Il motivo potrebbe essere che sta diventando evidente che si può ottenere una stabilità leggermente migliore con gli innesti dall’apparato estensore (legamento della rotula o tendine del quadricipite). Se queste piccole differenze statistiche siano clinicamente rilevanti è difficile da giudicare. I diversi vantaggi e svantaggi dei singoli innesti possono essere utilizzati consapevolmente, il che rientra nell’aspetto della chirurgia individualizzata del legamento crociato (tab. 1).
L’uso di allotrapianti per la ricostruzione del legamento crociato è diminuito drasticamente in seguito alla pubblicazione di grandi studi dagli Stati Uniti con tassi di revisione significativamente aumentati. Nella situazione di revisione, quando gli autoinnesti adatti non sono più disponibili, il loro utilizzo è certamente ancora un’opzione valida.
Pacchetto doppio
L’idea della ricostruzione a doppio fascio del legamento crociato anteriore si basa sul fatto che anche nel legamento crociato anatomico si possono definire aree funzionalmente-anatomicamente diverse che, a seconda del loro decorso, stabilizzano il ginocchio più in direzione antero-posteriore (parti anteromediali, decorso piuttosto ripido) o in direzione rotatoria (parti posteromediali, decorso piuttosto piatto). Con la tecnica a doppio fascio, queste parti del legamento vengono ora stabilizzate separatamente – ciò significa che devono essere create due frese ossee ciascuna a livello femorale e tibiale. Questo rende la tecnica chirurgica molto più impegnativa e la probabilità di complicazioni intraoperatorie è maggiore. Anche le revisioni delle ricostruzioni a doppio fascio sono di solito più difficili, a causa della perdita ossea più estesa. Nelle misurazioni tecniche, una migliore stabilità rotazionale potrebbe essere dimostrata dalle ricostruzioni a doppio fascio. Tuttavia, questo non ha comportato un miglioramento clinicamente rilevante dell’esito in termini di stabilità soggettiva, punteggi di funzionalità o tasso di rottura. Di conseguenza, il numero di ricostruzioni a doppio fascio è diminuito di nuovo in modo significativo negli ultimi tre anni e attualmente è praticamente trascurabile.
Quale paziente ha bisogno di un’operazione?
Le strategie di trattamento consolidate sono ancora la terapia conservativa con un programma di riabilitazione incentrato sul miglioramento del controllo neuromuscolare della funzione del ginocchio, da un lato, e la ricostruzione chirurgica nel senso di un intervento di sostituzione del legamento crociato anteriore, dall’altro. Anche se le opzioni nell’ambito della terapia chirurgica per quanto riguarda la tempistica dell’intervento, la scelta dell’innesto, le opzioni di fissazione, il tipo e la velocità della riabilitazione post-operatoria sono oggetto di continue discussioni, il problema principale rimane quello di decidere quale paziente ha bisogno di una terapia chirurgica. Nonostante le analisi di grandi gruppi di pazienti, non è ancora possibile identificare parametri di indicazione chiari e oggettivabili per prendere una decisione basata sulla conoscenza su una procedura chirurgica in fase acuta. È necessaria una sintesi di anamnesi, esame clinico e imaging, che poi porta anche a una decisione terapeutica attraverso una valutazione soggettiva del medico.
Oltre all’età e al livello di attività del paziente, la quantificazione dell’instabilità è certamente un parametro da considerare. Con strumenti semplici come il Rolimeter™ (Aircast®, Allenspach Medical), si può misurare la lassità anteriore (test di Lachmann) rispetto al lato opposto non lesionato (Fig. 2). Differenze superiori a 3 mm tendono a indicare un’instabilità clinicamente rilevante. Per l’ulteriore prognosi dell’articolazione del ginocchio, l’instabilità rotatoria registrata nel test di spostamento del perno sarebbe più significativa del test di Lachmann. Nella situazione acuta, tuttavia, questo test non può praticamente mai essere eseguito su un paziente sveglio.
Anche la valutazione delle lesioni concomitanti alla cartilagine e ai menischi è essenziale. Il rischio di artrosi post-traumatica aumenta in modo sproporzionato nelle lesioni combinate del legamento crociato anteriore e del menisco, per cui le lesioni meniscali ricostruibili sono chiaramente a favore di una procedura chirurgica con trattamento in una sola fase di entrambe le lesioni. Le suture meniscali eseguite precocemente dopo l’infortunio e in combinazione con la ricostruzione dell’ACL mostrano tassi di guarigione significativamente più elevati rispetto alle suture meniscali senza ricostruzione dell’ACL. Questo è molto probabilmente spiegato dall’emartrosi post-operatoria, che aumenta l’attività biologica del ginocchio.
Da tutte queste informazioni, emerge un quadro generale del paziente con le sue esigenze di lesione e di attività. La decisione finale sulla scelta di una procedura chirurgica avviene quindi anche in interazione con il paziente informato. Spesso i giovani pazienti arrivano alla consultazione con informazioni e idee abbastanza precise, ma non sempre corrette. È importante spiegare il processo decisionale del paziente e coinvolgerlo. Se il paziente ha preso una decisione con fiducia in se stesso, in seguito sarà più disposto ad accettare le conseguenze.
L’opzione aggiuntiva di un intervento chirurgico conservativo del legamento crociato tende a rendere la decisione di trattamento ancora più difficile, in quanto si deve decidere direttamente nella situazione acuta se il paziente è adatto o meno a tale operazione. I seguenti parametri possono essere un aiuto per le decisioni: Se la differenza traslazionale è di 3 mm o meno, non ci sono lesioni concomitanti e il paziente si astiene da sport con movimenti rotatori stressanti (meccanismo a perno), si può raccomandare una terapia conservativa. Tutti gli altri casi parlano a favore di un approccio chirurgico.
La Figura 3 mostra una panoramica delle opzioni di trattamento per la rottura del legamento crociato anteriore.
Letteratura:
- Chalmers PN, et al: La ricostruzione del legamento crociato altera la storia naturale? Una revisione sistematica della letteratura sugli esiti a lungo termine. J Bone Joint Surg Am 2014 Feb 19; 96(4): 292-300.
- Paessler HH, et al: Riparazione aumentata e mobilizzazione precoce delle lesioni acute del legamento crociato anteriore. Am J Sports Med 1992 Nov-Dic; 20(6): 667-674.
- Fruensgaard S, et al: Sutura del legamento crociato anteriore lacerato. Follow-up di 5 anni di 60 casi con un test di stabilità strumentale. Acta Orthop Scand 1992 Jun; 63(3): 323-325.
- Henle P, et al: Stabilizzazione dinamica intraligamentaria (DIS) per il trattamento delle rotture acute del legamento crociato anteriore: esperienza in serie di casi dei primi tre anni. BMC Musculoskelet Disord 2015 Feb 13; 16: 27. doi: 10.1186/s12891-015-0484-7.
- Eggli S, et al: Stabilizzazione dinamica intraligamentare: una nuova tecnica per preservare la rottura del legamento crociato anteriore. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 Apr; 23(4): 1215-1221.
- Heitmann M, et al.: Bretellaggio dei legamenti – riparazione primaria aumentata con sutura nelle lesioni multilegamentose del ginocchio. Oper Orthop Traumatol 2014 Feb; 26(1): 19-29.
- Registro svedese del legamento crociato, Rapporto annuale 2014, www.aclregister.nu.
PRATICA GP 2015; 10(8): 14-18
