La strada dallo sviluppo della prima valvola cardiaca artificiale negli anni ’60 alle moderne valvole cardiache biologiche ricavate da tessuti animali è stata lunga. Almeno in Europa, questi ultimi sono ora chiaramente in aumento. Perché?
Nel 1960, il giovane chirurgo Albert Starr, insieme all’esperto ingegnere Lowell Edwards, sviluppò la prima valvola cardiaca artificiale, che fu impiantata con successo poco dopo in un paziente con grave insufficienza cardiaca. La donna è sopravvissuta all’operazione, ma è morta per un’embolia polmonare dopo l’intervento. Nel secondo paziente dello stesso anno, la valvola cardiaca artificiale del Dottor Starr aveva già portato a una sopravvivenza di dieci anni, con la morte sopraggiunta a causa di una caduta inaspettata da una scala.
Cinque anni dopo, fu impiantata la prima valvola cardiaca biologica. Si trattava della valvola cardiaca di un maiale. Lo sviluppo è proseguito fino a quando, nel 1971, è stato possibile operare una valvola cardiaca ricavata dal tessuto cardiaco di una mucca, collegata a un anello artificiale. Infine, è stato Alain Cribier a utilizzare per la prima volta una valvola cardiaca basata su catetere, poco dopo l’inizio del millennio.
Oggi, le valvole cardiache meccaniche e biologiche esistono ancora fianco a fianco. Esistono diverse forme di protesi meccaniche, le più comuni sono le cosiddette “doppie ali”. A differenza delle loro controparti meccaniche, le valvole cardiache biologiche sono costruite a partire da tessuti animali (ad esempio, i foglietti della valvola aortica dei maiali, cioè le valvole suine, o le valvole bovine ricavate dal pericardio dei bovini). La domanda su quale sia la migliore valvola cardiaca è oggi più importante che mai. Anche perché ci sono notevoli differenze di utilizzo a livello internazionale. Da qualche anno, anche la TAVI si contende il favore di medici e pazienti. Per la sostituzione della valvola aortica malata, si ricorre a una sostituzione valvolare catetere-interventistica invece di un intervento a cuore aperto con una macchina cuore-polmoni. La valvola viene inserita sul cuore battente e completamente funzionale, con la protesi fissata in uno stato ripiegato sulla punta di un catetere. La successiva espansione preme la vecchia valvola aortica ristretta contro la parete aortica.
Linee guida – Realtà
La tendenza è chiara: oggi le valvole biologiche vengono operate sempre più frequentemente nella realtà clinica. Soprattutto in Europa. Questo va a svantaggio dei flap meccanici. Negli Stati Uniti, la “zona grigia” in cui si considerano le valvole aortiche meccaniche o biologiche (tra i 60 e i 70 anni ) rimane più ampia. La valvola aortica biologica dovrebbe essere generalmente presa in considerazione in questo Paese a partire dai 65 anni . In entrambi i continenti, le valvole aortiche meccaniche sono in realtà la prima scelta fino a 60 anni [1]. Le linee guida europee sono relativamente chiare su questo punto [2]:
- Prenda in considerazione le bioprotesi (valvola aortica) a partire da 65 anni o (valvola mitrale) a partire da 70 anni. Inoltre, per i pazienti con un’aspettativa di vita più breve rispetto alla durata prevista della valvola.
- Considerare le protesi meccaniche (valvola aortica) sotto i 60 anni o (valvola mitrale) sotto i 65 anni.
In un’ampia popolazione di pazienti californiani, gli impianti di protesi biologiche sono comunque aumentati in modo significativo tra il 1996 e il 2013 anche negli Stati Uniti. Gli interventi di sostituzione della valvola aortica sono sempre più frequenti, mentre quelli della valvola mitrale sono sempre più rari. Secondo lo studio, le protesi biologiche hanno un rischio maggiore di reintervento, mentre le valvole meccaniche richiedono l’anticoagulazione orale e comportano più frequentemente emorragie e tromboembolismo [3].
Secondo gli studi osservazionali, la mortalità è paragonabile nei pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni, indipendentemente dal tipo e dalla posizione della protesi [4,5]. Nel collettivo di pazienti californiani, tuttavia, sono emerse alcune differenze:
- Rispetto alla sua controparte meccanica, la sostituzione biologica della valvola aortica ha mostrato una sopravvivenza inferiore fino a 55 anni e la sostituzione biologica della valvola mitrale fino a 70 anni. Nel primo caso, l’incidenza dell’ictus era significativamente più bassa nei pazienti di età compresa tra 45 e 54 anni, e nel secondo caso nei pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni .
- L’emorragia era significativamente meno frequente con le valvole aortiche biologiche, e lo stesso valeva per le valvole mitrali corrispondenti nei pazienti di età compresa tra 50 e 79 anni .
- Con la variante biologica è stato necessario eseguire più spesso dei reinterventi, soprattutto nei pazienti più giovani.
- La mortalità a 30 giorni per il redo è stata del 7,1% per le valvole aortiche biologiche e del 14% per le valvole mitrali.
- “Si può concludere che la valvola meccanica porta ad una migliore sopravvivenza fino all’età di 55 anni per la sostituzione della valvola aortica, e fino a 70 anni per la sostituzione della valvola mitrale”, ha detto. Inoltre, è necessario considerare le indicazioni speciali (tab. 1).
Perché non ci sono protesi meccaniche?
Il motivo per cui le valvole meccaniche vengono utilizzate sempre meno è probabilmente dovuto ai buoni risultati a lungo termine delle loro controparti biologiche. Ad esempio, i dati di Bourguignon et al. [6] sulla valvola aortica biologica Carpentier-Edwards PERIMOUNT. In questo caso, l’assenza di reinterventi a causa della degenerazione della valvola è risultata essere approssimativamente del 71% e del 38% dopo 15 e 20 anni nel gruppo fino a 60 anni di età, dell’83% e del 60% nei 60-70enni e del 98% in quelli ancora più anziani. Nei due decenni, il tasso di eventi associati alle valvole è stato basso, soprattutto la degenerazione strutturale delle valvole. Un lembo è durato circa 20 anni nell’intera coorte.
D’altra parte, l’aumento delle valvole cardiache basate su catetere (TAVI) gioca certamente un ruolo. “Oggi ci sono molti argomenti a favore delle valvole cardiache biologiche”, ha riassunto il Prof. Genoni, “abbiamo buoni risultati a lungo termine e non richiedono l’anticoagulazione. Le valvole meccaniche entrano in gioco quando il paziente non vuole assolutamente sprecare altri pensieri su una possibile operazione o intervento al cuore. Tuttavia, per evitare un nuovo intervento a causa della degenerazione di una valvola biologica, si può anche ricorrere alla TAVI”.
Fonte: 16° Corso di revisione in Cardiologia clinica a Zurigo, 12-14 aprile 2018, Zurigo Oerlikon
Letteratura:
- Head SJ, Çelik M, Kappetein AP: Sostituzione meccanica della valvola aortica rispetto a quella bioprotesica. Eur Heart J 2017 Jul 21; 38(28): 2183-2191.
- Falk V, et al: Linee guida ESC/EACTS 2017 per la gestione della cardiopatia valvolare. Eur J Cardiothorac Surg 2017 Oct 1; 52(4): 616-664.
- Goldstone AB, et al: Protesi meccaniche o biologiche per la sostituzione della valvola aortica e della valvola mitrale. N Engl J Med 2017 Nov 9; 377(19): 1847-1857.
- Chiang YP, et al: Sopravvivenza ed esiti a lungo termine dopo la sostituzione della valvola aortica bioprotesica rispetto a quella meccanica in pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni. JAMA 2014 Oct 1; 312(13): 1323-1329.
- Chikwe J, et al: Sopravvivenza ed esiti dopo la sostituzione della valvola mitrale bioprotesica rispetto a quella meccanica in pazienti di età compresa tra 50 e 69 anni. JAMA 2015 Apr 14; 313(14): 1435-1442.
- Bourguignon T, et al: Esiti a lunghissimo termine della valvola Carpentier-Edwards Perimount in posizione aortica. Ann Thorac Surg 2015 Mar; 99(3): 831-837.
- Herzog CA, et al: Sopravvivenza a lungo termine dei pazienti in dialisi negli Stati Uniti con valvole cardiache protesiche. Circolazione 2002; 105: 1336-1341.
- Lorusso R, et al: Il diabete mellito di tipo 2 è associato a una più rapida degenerazione della valvola bioprotesica: risultati di uno studio multicentrico italiano con punteggio di propensione. Circulation 2012 Jan 31; 125(4): 604-614.
PRATICA GP 2018; 13(5): 45-48
CARDIOVASC 2018; 17(3): 35-36
