La poliarterite nodosa (PAN) è una vasculite dei vasi medi e piccoli. L’incidenza è stimata tra 1,6 e 1,9 casi per milione di abitanti all’anno, e questo è probabilmente uno dei motivi per cui le linee guida non sono state aggiornate da tempo e perché ci sono alcune nuove scoperte che non sono ancora state incorporate. Un esperto ha fornito una panoramica della diagnostica e della terapia attuali al congresso DGRh.
Uno dei motivi del calo statisticamente significativo dei casi di PAN negli ultimi anni potrebbe essere il miglioramento delle opzioni di trattamento dell’epatite B, ha spiegato la Prof.ssa Ina Kötter, Clinica di Reumatologia e Immunologia, Sezione di Reumatologia e Malattie Infiammatorie Sistemiche presso l’UKE, Ospedale di Bad Bramstedt [1]. Tuttavia, con una prevalenza di 30 per milione di abitanti, non sorprende che non ci siano molti studi sull’argomento. “È un problema che, a differenza di altre vasculiti, non ci sono nuovi criteri di classificazione e diagnosi, ma si applicano ancora le vecchie linee guida ACR del 1990”. Da un lato, l’epatite B è il fattore scatenante, cosa che oggi non avviene più. In secondo luogo, il coinvolgimento renale è definito come un’elevata urea o creatinina sierica. “Naturalmente, quando questo accade, è già troppo tardi”, dice il reumatologo.
I reumatologi pediatrici sono stati più rapidi in questo senso e nel 2010 hanno definito il coinvolgimento renale in modo molto più sensibile nei criteri EULAR/PRINTO per la PAN pediatrica, includendo la proteinuria. Anche l’epatite non è più presente qui. Il Prof. Kötter ritiene che in futuro ci sarà anche un sistema a punti in cui fattori come la mononeurite multipla, i sintomi gastrointestinali, l’assenza di MPO-ANCA, la proteinuria, i sintomi generali, le anomalie angiografiche, cioè gli aneurismi multipli collegati, e anche l’istologia tipica conteranno ciascuno per un punto e i criteri saranno soddisfatti quando si raggiunge un certo numero totale di punti.
In termini di sintomi, molti pazienti presentano artralgia e oltre il 60% anche mialgia. Anche le neuropatie, il coinvolgimento del SNC, le alterazioni cutanee e il coinvolgimento renale sono relativamente comuni. Esiste una differenza significativa tra bambini e adulti: Gli adulti hanno un coinvolgimento neurologico periferico (PNS) significativamente maggiore, mentre i bambini hanno un coinvolgimento maggiore del sistema nervoso centrale. “Bisogna anche tenere presente che la PAN pediatrica è sempre sospetta per una carenza di adenosina deaminasi 2 (DADA2), una vasculite genetica con coinvolgimento predominante del SNC, ma anche con un’immunodeficienza”.
Coronarite – il sintomo dimenticato
In un’analisi retrospettiva cinese di 145 pazienti PAN, il 13,7% (n=19) aveva aneurismi coronarici con conseguente CHD. L’analisi ha mostrato che i pazienti con aneurisma avevano una minore perdita di peso, un minore coinvolgimento vascolare sottocutaneo e più periferico, in particolare arterie craniche, carotidi, reni, intestino e arti inferiori. Anche l’ipertensione si è verificata più frequentemente.
Se una persona affetta da CHD non presenta fattori cardiovascolari tipici, bisogna assolutamente cercare il coinvolgimento di altri organi, esaminare gli anticorpi, controllare i parametri dell’infiammazione e, in caso di dubbio, consultare anche un reumatologo, è stata la conclusione. L’analisi multivariata ha mostrato che il coinvolgimento delle arterie intestinali (OR 3,722; p=0,033) e l’ipertensione (OR 6,668; p=0,003) erano i principali fattori di rischio per il coinvolgimento delle arterie coronarie. “Se avete pazienti con PAN e questi sintomi, dovete assolutamente cercare un coinvolgimento coronarico prima che i pazienti diventino sintomatici”, consiglia il Prof. Kötter.
Gli anziani sono più spesso sistemici
Un’occhiata alla distribuzione dell’età mostra che i pazienti con un quadro clinico cutaneo lieve sono più giovani, quelli con PAN cutanea grave sono leggermente più anziani e le persone con PAN sistemica sono le più anziane.
In termini di sopravvivenza a lungo termine, la PAN sistemica ha i valori peggiori, “ma ciò che è interessante è che le recidive più frequenti con ulcere si verificano nella PAN cutanea grave”, ha detto l’esperto (Fig. 1). Ciò significa che ci sono meno recidive con la PAN sistemica che con la PAN cutanea grave.
La patogenesi si basa su fattori ambientali scatenanti. Ci sono anche delle comorbidità, come la leucemia mielomonocitica cronica (CMML). Si sospetta anche una predisposizione immunogenetica. Tuttavia, secondo il Prof. Kötter, a differenza di altre vasculiti, questo aspetto non è stato ancora definito e studiato in modo adeguato nel caso della PAN.
Diagnostica e terapia
Non tutti i pazienti PAN devono essere colpiti sulla pelle. Oltre alla biopsia cutanea, sono disponibili altri metodi diagnostici: Per la PAN muscolare sono disponibili la risonanza magnetica e l’ecografia. In questo caso, diventano visibili le ipo- e iperecogenicità, che poi si correlano con l’infiammazione nella risonanza magnetica. Un recente studio francese ha esaminato 10 pazienti, tutti con mialgia, artralgia e sintomi sistemici e nei quali la PAN era già stata confermata dalla biopsia cutanea. In tutti loro, sono stati riscontrati accumuli alla PET-CT, sia nel muscolo, lineari o focali, e in 4 su 10 anche nei grandi vasi.
A differenza dei criteri diagnostici, esistono raccomandazioni dell’American College of Rheumatology (ACR) per il trattamento della PAN. Se la malattia è attiva, si raccomanda la ciclofosfamide per via endovenosa più metilprednisolone. La ciclofosfamide deve essere mantenuta fino alla remissione, poi si passa a un altro immunosoppressore, preferibilmente MTX, AZA o MMF. Se non c’è un coinvolgimento grave degli organi, si utilizzano direttamente gli immunosoppressori e i glucocorticoidi. In caso di refrattarietà, si raccomanda l’escalation alla terapia sopra citata.
“Ciò che non è incluso nelle raccomandazioni dell’ACR è la carenza di DADA2, che viene trattata direttamente con un inibitore del TNF”. Il Prof. Kötter si è chiesto se la PAN, che è limitata alla pelle, possa essere trattata solo con l’idrossiclorochina, “e anche questa deve essere una considerazione importante: Cosa facciamo se la ciclofosfamide non aiuta?”. In questo caso, ha fatto riferimento a uno studio retrospettivo francese in cui i biologici sono stati confrontati tra loro, anche se solo in una piccola coorte di 10-18 pazienti.
Nel confronto tra rituximab vs. bloccanti del TNF vs. tocilizumab, il tocilizumab ha aiutato a raggiungere le remissioni, ma ha anche causato il maggior numero di effetti collaterali, comprese le perforazioni intestinali in alcuni casi. Il BVAS come punteggio di attività è addirittura sceso a 0 con tocilizumab dopo 12 mesi, e il farmaco è apparso superiore alle altre sostanze nella curva di Kaplan-Meier.
Uno studio indiano sugli inibitori della JAK ha incluso quattro casi con PAN cutanea e ha mostrato miglioramenti. Questo potrebbe essere un altro principio terapeutico promettente, ha concluso il relatore.
Fonte:
- Kötter I: Vortrag «Seltene Vaskulitiden»; Deutscher Rheumatologiekongress 2023, Leipzig, 31.08.2023.
- Shirai T, Shirota Y, Fujii H, et al.: Four distinct clinical phenotypes of vasculitis affecting medium-sized arteries. Scandinavian Journal of Rheumatology 2019; 48: 308-314; doi: 10.1080/03009742.2018.1551965.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 26–27
