L’età non lo rende migliore

Sebbene l’età avanzata non sia tipica della PD e vi siano anche pazienti giovani, la malattia è sempre stata associata alle persone anziane. Le persone colpite devono spesso affrontare la polifarmacia, perché anche a 70 anni, il Parkinson è una malattia che spesso richiede molti farmaci. Quando si trattano le persone molto anziane, ci sono quindi una serie di cose a cui prestare attenzione come medico.

Da un punto di vista geriatrico, è importante includere alcune caratteristiche speciali nella decisione di trattamento dei pazienti con Parkinson, ha ricordato il Prof. Dr. Tobias Warnecke, Consulente Senior, Dipartimento di Neurologia, Ospedale Universitario di Münster, all’inizio della sua conferenza. I punti standard da notare includono che gli agonisti della dopamina dovrebbero essere relegati in secondo piano e gli anticolinergici dovrebbero essere evitati del tutto a causa degli effetti collaterali cognitivi. Le preparazioni retard di L-dopa e le capsule non sono accessibili ai PEG e se un paziente non può assumere compresse orali, esistono modi per bypassare il tratto gastrointestinale. Inoltre, i quadri clinici da considerare per la diagnosi differenziale sono frequenti in geriatria, così come le complicanze tardive motorie e non motorie, per le quali esistono diverse opzioni terapeutiche.

Terapia dei sintomi motori

Ci sono due tipi di complicazioni motorie nei pazienti anziani con Parkinson: Fluttuazioni, cioè fasi alterne di mobilità buona e cattiva (on-off), e discinesie, cioè movimenti eccessivi, che non danno particolarmente fastidio ad alcuni pazienti, ma che altri trovano molto sgradevoli.

Il Prof. Warnecke ha sottolineato che i dati sui pazienti anziani sono disponibili soprattutto per le cosiddette fluttuazioni di fine dose, ossia situazioni in cui l’effetto della L-dopa si esaurisce poco prima dell’assunzione della compressa successiva. Tuttavia, esistono anche altre fluttuazioni, ad esempio parossistiche con un esordio molto improvviso. Nonostante tutto questo, negli studi ci sono pochi dati specifici per le persone molto anziane. L’amantadina è un principio attivo che tratta specificamente la discinesia, ma è noto che non è adatto alle persone anziane a causa del suo profilo di effetti collaterali. Negli ultimi anni, sono stati immessi sul mercato nuovi farmaci per il Parkinson, come la safinamide – un inibitore MAO-B – e l’opicapone – un inibitore COMT – sui quali non ci sono ancora molti dati relativi ai pazienti anziani. Secondo l’esperto, tuttavia, dagli studi osservazionali esistenti si può dedurre che possono essere utilizzati con restrizioni anche in questa fascia d’età.

Uno studio di follow-up di 13 anni ha mostrato che dopo 10 anni di progressione della malattia, quasi tutti i pazienti avevano fluttuazioni motorie, il 55,7% soffriva di discinesie. La terapia precoce con L-dopa non è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di complicanze motorie, ma: se le complicanze motorie e le discinesie si verificano in un paziente con Parkinson di età superiore ai 70 anni, ciò è associato a una mortalità ridotta, perché in fin dei conti c’è una risposta alla levodopa, mentre i pazienti che hanno meno fluttuazioni hanno spesso un decorso più grave, forse anche con una risposta inferiore alla L-dopa. La sola presenza di complicazioni motorie non è quindi necessariamente un fattore prognostico negativo, ma piuttosto positivo, perché è associato a una mortalità ridotta.

I pazienti anziani devono quindi essere trattati principalmente con la L-dopa e non con gli agonisti della dopamina. Nelle fasi avanzate della malattia di Parkinson, la reattività alla L-dopa è ridotta, ma migliorano soprattutto il tremore a riposo, la bradicinesia e il rigore e, in alcuni pazienti, la deambulazione. L’effetto migliore della L-dopa si osserva nei pazienti con Parkinson con fluttuazioni motorie.

Nella fase più avanzata con fluttuazioni, sono disponibili terapie che bypassano il tratto gastrointestinale, come la pompa di apomorfina, un agonista della dopamina, l’infusione intestinale di L-dopa e la stimolazione cerebrale profonda. I pazienti di età superiore ai 70 anni non sono idonei per la stimolazione cerebrale profonda, ma sono idonei per gli altri due. Lo stesso vale per le persone con demenza lieve, anche se con l’apomorfina le possibili allucinazioni possono rappresentare un problema. Per questo motivo, i pazienti anziani con fluttuazioni motorie sono particolarmente adatti alla terapia di infusione intestinale di L-dopa. C’è un nuovo sviluppo dalla Scandinavia: oltre alla pompa di levodopa, ora c’è anche la pompa di levodopa-entacapone. Somministra il principio attivo levodopa/entacapone/carbidopa nell’intestino. Il vantaggio: la pompa è molto più piccola, il che potrebbe essere un vantaggio per i pazienti con demenza che potrebbero raggiungere la pompa, dice il Prof. Warnecke. Lo svantaggio, a suo avviso, potrebbe essere che l’entacapone insieme alla levodopa potrebbe aumentare i sintomi neuropsichiatrici.

La stimolazione cerebrale profonda è eccezionalmente un’opzione per le persone anziane (>75 anni) se il paziente ha un tremore. Nel frattempo, però, esiste una nuova procedura, la talamotomia guidata dagli ultrasuoni, che in futuro potrebbe essere utilizzata anche per i pazienti anziani.

Residui di compresse a causa della disfagia

La disfagia è un problema importante soprattutto nei pazienti anziani, che comporta un aumento del rischio di mortalità ed è associata a un raddoppio del rischio di polmonite nelle persone >70 anni. L’invecchiamento da solo porta a un deterioramento della funzione di deglutizione, noto come presbifagia. Se poi si aggiunge la malattia di Parkinson, la soglia di compensazione viene rapidamente superata e il paziente sviluppa una disfagia clinicamente manifesta.

Una conseguenza di ciò può essere la bradicinesia faringolaringea e i residui della compressa associati. Può quindi accadere che le compresse rimangano bloccate nella gola del paziente disfagico e che quindi non possano sviluppare un effetto ottimale. Pertanto, la disfagia deve essere trattata.

Le linee guida tedesche raccomandano di ottimizzare la terapia dopaminergica (L-dopa) e di iniziare una terapia logopedica specifica per la deglutizione, in particolare il biofeedback guidato da FEES e la formazione EMST. Uno studio recente ha dimostrato che l’EMST (Expiratory Muscle Strength Training) ha migliorato significativamente l’efficienza della deglutizione faringea dopo 4 settimane di allenamento e anche dopo 3 mesi, cioè dopo che l’allenamento è stato interrotto, l’efficienza è rimasta migliorata.

Terapia dei sintomi non motori

Nel caso di sintomi non motori, si deve fare una distinzione fondamentale tra un sintomo che è

• può essere migliorata dai farmaci dopaminergici,
• è un effetto collaterale di un farmaco, ad esempio il disturbo del controllo degli impulsi con gli agonisti della dopamina, oppure il disturbo del controllo degli impulsi con gli agonisti della dopamina.
• non è dopaminergica e non può essere migliorata dai farmaci per il Parkinson. Un esempio tipico è la demenza di Parkinson.

In particolare, i sintomi depressivi, gli attacchi di panico, l’ansia, i disturbi della funzione esecutiva e dell’attenzione, i disturbi della vescica, la sudorazione e il dolore possono essere trattati ottimizzando i farmaci dopaminergici, se necessario.

Un gran numero di pazienti con Parkinson (>30%) sviluppa una demenza nel corso della malattia. Le conseguenze sono una qualità di vita ridotta, l’onere per i familiari, l’istituzionalizzazione, la riduzione della durata della vita e le limitazioni della terapia (ad esempio, la stimolazione cerebrale profonda). Secondo il Prof. Warnecke, la distinzione tra la malattia di Parkinson e la malattia dei corpi di Lewy è arbitraria: “I nuovi criteri diagnostici per la malattia di Parkinson non fanno più una distinzione così rigida tra le due malattie. Tuttavia, si può affermare che: Più patologia di Alzheimer c’è nel cervello di un paziente con Parkinson, più gravi saranno i suoi disturbi neurocognitivi”.

La rivastigmina è approvata per il trattamento della demenza nella malattia di Parkinson. Donepezil può essere utilizzato anche secondo le raccomandazioni della Movement Disorder Society. Al contrario, il deterioramento cognitivo lieve (MCI) nella malattia di Parkinson non può essere trattato con i farmaci. Rivastigmina e donepezil spesso migliorano la cognizione nei pazienti con Parkinson rispetto alla demenza di Alzheimer, e riducono anche l’apatia e le allucinazioni.

Ipotensione ortostatica

Il quadro tipico dell’ipotensione ortostatica è che il paziente ha la pressione alta di notte, non durante il giorno. Di conseguenza, non è necessario ridurre la levodopa durante il giorno. Invece, il primo passo per trattare la disregolazione ortostatica è abbassare la pressione sanguigna durante la notte. A questo scopo si utilizzano gli antipertensivi a breve durata d’azione. La Movement Disorder Society raccomanda captopril, nebivololo e losartan. Solo nella seconda fase si deve cercare di aumentare la pressione bassa durante il giorno. A questo scopo, esiste ora la Droxidopa, un farmaco per la norepinefrina che non è approvato in Europa, ma può essere importato dal Giappone e dalla Cina, secondo il suggerimento del Prof. Warnecke.

Disturbi della vescica

Infine, l’esperto ha sottolineato un problema particolarmente grande e frequente nei pazienti con Parkinson: lo stimolo notturno a urinare, che colpisce fino al 71%. I più comuni sono la nicturia senza/con incontinenza urinaria e l’aumento della frequenza urinaria. I pazienti con Parkinson hanno anche un rischio aumentato di 1,52 volte di sviluppare una disfunzione erettile, l’iperplasia prostatica è una comorbidità comune negli uomini e i sintomi urologici sono generalmente associati a un aumento del rischio di cadute.

Il problema dei normali farmaci per la vescica è che sono anticolinergici. In alternativa è ora disponibile il Mirabegron, un agonista dei beta3-adrenocettori che, secondo i dati finora disponibili, può essere utilizzato anche nei pazienti più anziani.

Congresso: DGIM 2021 (online)

Fonte: Sessione su “Terapia del Parkinson nelle persone molto anziane” al 127° Congresso della Società tedesca di Parkinson. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM), 17 aprile 2021.

InFo PAIN & GERIATURE 2021; 3(1): 32-33 (pubblicato il 3.7.21, prima della stampa).
PRATICA GP 2021; 16(8): 47-48