Dallo studio PARADIGM-HF, gli inibitori della neprilisina del recettore dell’angiotensina, o “ARNI”, hanno fatto parlare di sé: una svolta nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, una pietra miliare o un salto di qualità. Nel frattempo, è diventato chiaro anche dove il “nuovo arrivato” valsartan/sacubitril – se le nuove linee guida dell’ESC hanno la loro strada – dovrebbe essere collocato nell’algoritmo terapeutico. Gli europei stanno seguendo un percorso simile a quello degli americani, raccomandando di fatto la nuova sostanza come prima linea? Alla riunione annuale congiunta della SGK, della SGHC e della SGP a Losanna, il Prof. Frank Ruschitzka, MD, Presidente eletto della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC, ha riassunto le innovazioni in una sessione principale ben frequentata.
“Il 2,1% della popolazione svizzera, ossia un totale di 175.000 persone, soffre di insufficienza cardiaca – e la tendenza è in aumento”, afferma il Prof. Ruschitzka a mo’ di introduzione. “Anche se questa è probabilmente una stima prudente”. Negli ultimi anni, la malattia è diventata sempre più oggetto di interesse. Molto prima degli infarti miocardici acuti e dei tumori come quello alla prostata o al seno, è il motivo più comune di ricovero in ospedale. La buona notizia è che il trattamento, almeno per l’insufficienza cardiaca sistolica, si è evoluto negli ultimi anni da un approccio principalmente palliativo a una terapia salvavita. Gli ACE-inibitori, i beta-bloccanti e gli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi (MRA), con i loro effetti positivi sulla mortalità, sono particolarmente degni di nota [1]. “Oggi abbiamo sempre più a che fare con una malattia cronica in cui seguiamo i pazienti per anni”.
La novità sul palcoscenico dei farmaci che riducono la mortalità è ARNI, la “stella cadente” tra i farmaci per l’insufficienza cardiaca. Lo studio associato chiamato PARADIGM-HF [2] è stato interrotto a causa della chiara superiorità del farmaco LCZ696 (ARNI) rispetto all’enalapril [2]. 8442 pazienti con classe NYHA II-IV e una frazione di eiezione uguale o inferiore al 40% hanno ricevuto LCZ696 (200 mg due volte al giorno) o enalapril (10 mg due volte al giorno) in aggiunta alla precedente terapia migliore. Rispetto all’enalapril, LCZ696 ha ridotto significativamente il rischio di mortalità per tutte le cause (endpoint secondario) del 16% (17,0 vs. 19,8%) e l’endpoint primario, un composito di decessi cardiovascolari e ricoveri per insufficienza cardiaca (HI), del 20% (21,8 vs. 26,5%, p<0,001).
Quando è consigliato ARNI?
“Oggi ci troviamo nella comoda situazione di poter ricorrere a molte opzioni terapeutiche. Ma più farmaci abbiamo a disposizione, più complesso diventa l’algoritmo terapeutico”, ha riassunto il Prof. Ruschitzka nelle nuove raccomandazioni.
L’aggiornamento delle linee guida statunitensi eleva di fatto l’ARNI al rango di terapia di prima linea, raccomandando gli ACE-inibitori o i bloccanti del recettore AT1 o l’ARNI per la riduzione della morbilità e della mortalità nei pazienti affetti da HI con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e uso concomitante di beta-bloccanti (e MRA) (raccomandazione di classe I, per l’ARNI IB, per gli altri IA); le linee guida europee pubblicate nello stesso periodo sono più caute [3]. La base rimane quella degli ACE-inibitori – bloccanti del recettore AT1 (ARB) se intolleranti – e dei betabloccanti, titolati fino alla dose massima tollerata basata sull’evidenza. Se i pazienti rimangono sintomatici con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ≤35%, si aggiunge una MRA. Solo se questa misura non porta a un cambiamento, un ARNI dovrebbe sostituire l’ACE inibitore (solo nei pazienti che hanno già tollerato un ACE inibitore). Questa raccomandazione ha lo status di IB. L’algoritmo terapeutico corrispondente è illustrato nella figura 1.
Il Prof. Ruschitzka ha anche ricordato nuovamente le controindicazioni più importanti quando si tratta di valsartan/sacubitril (angioedema noto nell’anamnesi, disfunzione renale grave con eGFR <10 ml/min/1.73 m2, gravidanza). Valsartan/sacubitril deve essere somministrato non prima di 36 ore dall’interruzione della terapia con ACE inibitore e non deve essere combinato con un ACE inibitore, aliskiren o un ARB. Si consiglia inoltre cautela per quanto riguarda l’iperkaliemia e l’ipotensione. Lo stesso vale per i pazienti con un eGFR compreso tra 10 e 30 ml/min/1,73 m2.
Una dose iniziale di 2× 50 mg/d è raccomandata nei pazienti precedentemente trattati con una bassa dose di ACE-inibitori o ARB. Altrimenti, la dose iniziale raccomandata di Entresto® è di 2× 100 mg/d con un aumento ogni due o quattro settimane fino alla dose target di 2× 200 mg/d.
Esiste una forma “intermedia” di insufficienza cardiaca?
La seconda novità delle linee guida ESC, che sicuramente sarà discussa intensamente in futuro, è l’introduzione di una “classe media” di HI: l’HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction) si colloca a livello classificatorio tra l’HI sistolico (HFrEF) e quello diastolico (HFpEF). Il nuovo gruppo entra quindi nella zona grigia tra l’HFrEF con una LVEF di <40% e l’HFpEF con una LVEF ≥50%. In questa forma “media”, la LVEF è quindi del 40-49%. Mentre nell’HFrEF i segni clinici (sintomi con/senza segni di malattia) e la frazione di eiezione ridotta sono sufficienti per la diagnosi, nell’HFpEF e nell’HFmrEF i livelli di peptidi natriuretici devono essere elevati e devono essere presenti ulteriori reperti che dimostrino un danno strutturale o funzionale al muscolo cardiaco. La nuova classificazione è riassunta nella tabella 1.
CRT – controindicazione con durata del QRS <130 ms
La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) è raccomandata per i pazienti sintomatici con una frazione di eiezione ≤35%, una durata del QRS ≥150 ms e blocco di branca sinistra con stato IA, se i sintomi persistono nonostante la terapia medica ottimale. “In questo caso il caso è chiaro”, ha riassunto il Prof. Ruschitzka, che ha illustrato la situazione dello studio. “Una durata del QRS <130 ms è ora chiaramente una controindicazione alla CRT, dopo i risultati negativi dello studio EchoCRT [4]. Cosa succede nell’area intermedia? In questo caso sono necessari ulteriori chiarimenti, la CRT riceve attualmente una raccomandazione IB nei pazienti con blocco di branca del fascio sinistro”.
E l’insufficienza cardiaca diastolica?
Ad oggi, nessun trattamento ha dimostrato una riduzione convincente della morbilità o della mortalità nei pazienti con HFmrEF e HFpEF. Lo screening e il trattamento delle comorbidità cardiovascolari e non cardiovascolari, che di solito si trovano in gran numero in questo gruppo, rimangono quindi di grande importanza. Importanti comorbidità sono l’ipertensione, la fibrillazione atriale, il diabete e l’ischemia. I diuretici possono ridurre i sintomi e i segni dell’insufficienza cardiaca congestizia.
Alleviare i pazienti con HFmrEF e HFpEF.
“I principi per il trattamento delle comorbilità in generale sono: Trattare la carenza di ferro; metformina come prima linea nel diabete più HI; nell’ipertensione aggiungere diuretici, amlodipina o felodipina per una terapia farmacologica ottimale dell’HFrEF”, ha spiegato il Prof. Ruschitzka.
Fonte: Riunione annuale congiunta SGK, SGHC, SGP, 15-17 giugno 2016, Losanna
Letteratura:
- McMurray JJ: CONSENSO da SOTTOLINEARE: le prove schiaccianti che rendono il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone la pietra miliare della terapia per l’insufficienza cardiaca sistolica. Eur J Heart Fail 2011 Sep; 13(9): 929-936.
- McMurray JJ, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014 Sep 11; 371(11): 993-1004.
- Yancy CW, et al: 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circolazione 2016 20 maggio. DOI: 10.1161/CIR.00000000000435 [Epub ahead of print].
- Ruschitzka F, et al: Terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca con un complesso QRS stretto. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1395-1405.
- Ponikowski P, et al: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica. EHJ 2016, maggio 20. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 [Epub ahead of print].
CARDIOVASC 2016; 15(4): 25-27
