L’iperico è un’opzione terapeutica tradizionale di comprovata efficacia

Soprattutto per i sintomi depressivi da lievi a moderati, l’uso di preparati standardizzati di iperico si è dimostrato efficace, sia per la terapia di induzione che per la profilassi delle ricadute. Sulla base delle evidenze empiriche, l’attuale linea guida S3 formula una raccomandazione per il trattamento della depressione unipolare. La compliance è generalmente buona, anche nelle persone scettiche nei confronti degli antidepressivi.

I disturbi depressivi sono comuni e comportano una notevole compromissione del benessere fisico e mentale, nonché limitazioni nelle prestazioni e una ridotta qualità di vita [1]. Secondo le previsioni dell’OMS, la depressione sarà una delle malattie con il maggior numero di anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY*) entro il 2030 [1,2]. La prevalenza a 1 anno della depressione unipolare nella popolazione generale dell’Europa centrale è stimata al 7,7% [1]. I sintomi principali sono la svogliatezza, l’allegria e l’umore depresso. Molte delle persone colpite hanno delle riserve sugli effetti collaterali dei farmaci antidepressivi convenzionali [3]. Per questi pazienti, i preparati a base di un estratto standardizzato di iperico possono rappresentare una valida alternativa di trattamento fitoterapico.

* L’indicatore “Anni di vita aggiustati per disabilità” (DALYs) registra la somma degli anni di vita persi a causa della disabilità o della morte prematura causata da una malattia [2].
 

L’erba di San Giovanni, i suoi ingredienti e l’importanza dell’iperforina

L’iperico (Hyperici herba) è la punta dei germogli essiccati, interi o schiacciati dell’iperico perforatum L. della famiglia delle Hypericaceae, raccolti durante il periodo di fioritura. Gli estratti di iperico contengono oltre 150 ingredienti, tra cui naftoditroni (ad esempio, ipericina), flavonoidi, biflavonoidi, xantoni e floroglucinolo (ad esempio, iperforina) [4]. Grazie a studi clinici e farmacologici completi, la modalità d’azione dei singoli ingredienti può ora essere considerata in modo più differenziato. Infatti, non solo è stato possibile scoprire molti parallelismi tra gli antidepressivi sintetici e gli estratti di iperico. È stato anche dimostrato che l’ipericina, i flavonoidi e l’iperforina in particolare agiscono su bersagli diversi e hanno effetti diversi  [5].

Gli effetti antidepressivi dell’estratto di iperico a dosi terapeuticamente rilevanti potrebbero nel frattempo essere attribuiti principalmente all’ingrediente iperforina [5]. Tra l’altro, in uno studio empirico, gli estratti di iperico ricchi di iperforina hanno mostrato una superiorità significativa rispetto agli estratti poveri di iperforina nel ridurre il punteggio HAMD rispetto al placebo nei pazienti con un punteggio totale HAMD iniziale ≥22 (12 punti contro 6,6 punti) [6]. Come gli antidepressivi sintetici, l’iperforina inibisce l’assorbimento sinaptosomiale di serotonina, noradrenalina e dopamina, determinando un aumento delle concentrazioni sinaptiche di questi neurotrasmettitori [5,7]. A differenza di altri antidepressivi, l’iperforina inibisce l’assorbimento sinaptosomiale dei neurotrasmettitori non legandosi in modo competitivo alle molecole trasportatrici, ma aumentando la concentrazione intracellulare di sodio. Questo comporta una riduzione del gradiente di sodio da extra- a intraneuronale. Poiché il gradiente di sodio è la forza trainante dell’assorbimento dei trasmettitori mediato dal trasporto del sodio, l’iperforina riduce anche l’assorbimento di altri neurotrasmettitori come il GABA e l’L-glutatmat [5]. Inoltre, l’iperforina induce un aumento della sintesi di BDFN (fattore neurotrofico derivato dal cervello), un marcatore della neurogenesi e un aspetto centrale della cascata farmacologica antidepressiva [5]. Gli effetti sulla neuroplasticità sono ora considerati il principale meccanismo d’azione degli antidepressivi.

L’ingrediente ipericina ha dimostrato di influenzare l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). Tuttavia, penetra la barriera emato-encefalica solo molto poco, motivo per cui finora è stato possibile generare solo pochi dati incriminati sugli effetti antidepressivi [5].

Anche i flavonoidi contribuiscono all’effetto dell’estratto complessivo. Per alcuni di questi ingredienti sono state dimostrate proprietà antidepressive in modelli animali. Inoltre, svolgono un ruolo importante come antiossidanti molto potenti nel ridurre lo stress ossidativo. Questo fenomeno aumenta nella depressione [5].

WS® 5570 è efficace per i disturbi depressivi da lievi a moderati.

L’estratto speciale WS® 5570 si ottiene dall’iperico ed è alla base del preparato Hyperiplant® Rx, approvato dal sistema di assicurazione sanitaria in Svizzera per i disturbi depressivi da lievi a moderati. Diversi studi dimostrano l’efficacia antidepressiva di WS® 5570 [8]. Secondo una revisione del 2017 pubblicata sul Journal of Affective Disorders, l’erba di San Giovanni ha un’efficacia e una sicurezza paragonabili a quelle degli SSRI nei pazienti con disturbi depressivi da lievi a moderati [9]. In uno studio pubblicato nel 2016 da Seifritz et al. WS® 5570 ha persino portato a una maggiore riduzione dei punteggi della depressione e a tassi di risposta e di remissione superiori nei pazienti con depressione moderata, dopo un periodo di trattamento di sei settimane, rispetto alla paroxetina 20 mg [8]. La depressione moderata è stata definita come un punteggio basale di 22-25 nella Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). I pazienti hanno ricevuto 3×300 mg/d di WS® 5570 e nel gruppo di confronto paroxetina 20 mg/d. Con il trattamento con l’estratto di iperico, è stato raggiunto un tasso di remissione del 64,5% dopo 6 settimane, che è un valore elevato dopo questo periodo. Poiché la remissione incompleta è un predittore di ricaduta, questi valori di remissione elevati devono essere ponderati in modo particolare [10,11]. Ulteriori prove degli effetti antidepressivi di WS® 5570 sono fornite da una meta-analisi di Kasper et al. [12] per l’uso nel contesto di terapie a breve termine, nonché da diversi studi sulla terapia prospettica/di mantenimento a lungo termine [13,14].

Trattamento basato su linee guida per la terapia di induzione e di mantenimento

Nella terapia di mantenimento a lungo termine, è stato osservato un effetto profilattico pronunciato di WS® 5570 sia nei pazienti con un esordio precoce della depressione, sia nei pazienti con un alto grado di cronicità [15]. La remissione completa dei sintomi e la prevenzione delle ricadute sono indicati come obiettivi terapeutici importanti nell’attuale linea guida S3 sulla depressione unipolare [1]. Per raggiungere questo obiettivo, si raccomanda di continuare la terapia dopo una risposta di successo fino alla remissione, con la successiva transizione alla terapia di mantenimento. Il criterio per la remissione è un valore di cut-off di ≤8 punti nella versione HAMD-17-item [1]. Soprattutto nella terapia a lungo termine, è importante che il farmaco sia il più possibile privo di effetti collaterali, per mantenere l’aderenza e la compliance [10,15]. I dati degli studi indicano che la compliance è generalmente più elevata nei pazienti trattati con l’erba di San Giovanni rispetto agli antidepressivi sintetici; di conseguenza, i tassi di abbandono sono più bassi, il che ha un effetto positivo sulla sostenibilità degli effetti terapeutici [8]. Il beneficio positivo dell’erba di San Giovanni è riconosciuto anche nelle linee guida S3 con la seguente raccomandazione: “Se si prende in considerazione la farmacoterapia per episodi depressivi lievi o moderati, si può fare un primo tentativo di terapia con l’erba di San Giovanni, a condizione che si tenga conto degli effetti collaterali e delle interazioni specifiche”.

La buona compatibilità convince

Il profilo di tollerabilità dell’estratto di iperico è paragonabile al placebo e superiore rispetto agli antidepressivi sintetici. Le preoccupazioni sulla sicurezza si limitano principalmente al rischio di interazione con altri farmaci. Dagli studi condotti è noto che viene indotta l’attivazione degli enzimi del citocromo P450 (CYP) e della P-glicoproteina (P-GP), che sono coinvolti nella metabolizzazione di molti farmaci e possono portare a un’influenza sui livelli plasmatici dei corrispondenti principi attivi [16]. La linea guida S3 sottolinea che i pazienti devono essere informati sul potenziale di interazione dell’erba di San Giovanni con altri farmaci (compresi i contraccettivi orali, gli anticoagulanti e gli antiepilettici) [8].

Fonte: Schwabe Pharma AG 
 

Letteratura:

1. DGPPN: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression; Langfassung, 2. Auflage, 2015, Version 5 AWMF-Register-Nr.: nvl-005, www.awmf.org
2. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). L’onere globale delle malattie. Aggiornamento 2004. Ginevra: 2004, www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
3. Kasper S, et al.: Efficacia e tollerabilità dell’estratto di iperico per il trattamento della depressione da lieve a moderata. Neuropsicofarmacologia europea 2010; 20 (11) 747-765.
4. Linde K, et al: L’erba di San Giovanni per la depressione maggiore. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000448.
5. Müller WE, Schubert-Zsilavecz, Friedland K. L’unica differenza. Preparati a base di erba di San Giovanni nella terapia della depressione. DAZ 2020; 27:70-76.
6. Laakmann G, et al: L’erba di San Giovanni nella depressione da lieve a moderata: la rilevanza dell’iperforina per l’efficacia clinica. Farmacopsichiatria 1998; 31(Suppl. 1): 54-59.
7. Muller WE: La ricerca attuale sull’iperico, dalla modalità d’azione all’efficacia clinica. Pharmacol Res 2003; 47(2): 101-109.
8. Seifritz E, Hatzinger M, Holsboer-Trachsler E: Efficacia dell’estratto di iperico WSVR 5570 rispetto alla paroxetina nei pazienti con un episodio depressivo maggiore moderato – un’analisi di sottogruppo. International Journal of Psychiatry in clinical practice 2016; 20(3): 126-132.
9. Ng QX, et al: Uso clinico dell’erba di San Giovanni nella depressione: una meta-analisi. Giornale dei Disturbi Affettivi Volume 210, 1 marzo 2017, Pagine 211-221
10. Kasper S, et al: Migliore tollerabilità dell’estratto di iperico WS 5570 rispetto al trattamento con SSRI: una rianalisi dei dati di studi clinici controllati nella depressione maggiore acuta. Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(4): 204-213.
11. Mendlewicz J: Verso il raggiungimento della remissione nel trattamento della depressione. Dialoghi Clin Neurosci 2008; 10(4): 371-375.
12. Kasper S, et al: Efficacia dell’estratto di iperico WS 5570 nel trattamento acuto della depressione lieve: una rianalisi dei dati di studi clinici controllati. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258(1): 59-63.
13. Kasper S, et al: Trattamento di continuazione controllato con placebo con l’estratto di iperico WS 5570 dopo il recupero da un episodio depressivo lieve o moderato, Wiener Med Wochenschrift 2007; 157(13-14): 362-366.
14. Kasper S, et al: Trattamento di continuazione e mantenimento a lungo termine con l’estratto di Iperico WS 5570 dopo il recupero da un episodio acuto di depressione moderata – uno studio a lungo termine in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18(11): 803-813.
15. Anghelescu IG, et al: Confronto tra l’estratto di Iperico WS 5570 e la paroxetina nel trattamento in corso dopo il recupero da un episodio di depressione da moderata a grave: risultati di uno studio multicentrico randomizzato. Farmacopsichiatria 2006; 39(6): 213-219.
16. Russo E, et al. Hypericum perforatum: farmacocinetica, meccanismo d’azione, tollerabilità e interazioni cliniche farmaco-farmaco. Phytother Res 2014; 28(5): 643-655.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(6): 38-39