Se si dovesse definire un particolare punto debole negli sportivi, il cosiddetto locus minoris resistentiae, il tallone e il tendine d’Achille ad esso collegato sarebbero sicuramente nominati. Cosa caratterizza questa parte del corpo e perché è soggetta a lesioni?
Le lesioni (per lo più rotture o rotture parziali) e le malattie del tendine d’Achille (spesso chiamate acillodinia) sono un’area problematica rilevante nella medicina sportiva. La loro quota nel numero totale di infortuni sportivi varia notevolmente ed è molto diversa a seconda dello sport. In un documento non pubblicato (“statistiche di consultazione”), siamo stati in grado di dimostrare che circa il 5% dei nostri pazienti è affetto da Achillodinia e rotture del tendine d’Achille. Altri sondaggi parlano di una quota complessiva nella traumatologia sportiva fino al 30%.
Cause di vulnerabilità
Le ragioni di questa particolare vulnerabilità sono molteplici. Certamente, la particolare anatomia di questa connessione di tre tendini muscolari gioca un ruolo centrale (in profondità giace il muscolo soleo monoarticolato, in superficie i due muscoli gastrocnemio a doppia articolazione). Questi tre tendini, con un totale di cinque fasci, sono ampiamente attaccati alla parte posteriore del calcagno. Anche la struttura fine con diversi strati di scorrimento (paratenon, epitenon) e l’apporto sanguigno complesso ma più debole rispetto ai muscoli vicini sono di grande importanza. Questo materiale tendineo è nutrito da un apporto di sangue al tendine, per cui i vasi sanguigni provengono dai muscoli, dall’osso vicino, dal periostio e dalla guaina tendinea. Tuttavia, rispetto al muscolo, il tendine è relativamente poco irrorato di sangue. Le misurazioni hanno dimostrato che il flusso sanguigno più basso si trova a circa 3-6 cm sopra l’inserzione dell’osso del tallone, che è esattamente il punto in cui troviamo i tassi di rottura più elevati.
Anche la biomeccanica del sistema, con l’elevata richiesta di trasmissione di potenza per consentire al corpo la propulsione in situazioni spesso impegnative, contribuisce allo sviluppo dei disturbi del tendine d’Achille. Il tendine di Achille, come altri tendini, ha un’elasticità intrinseca, che rende la deformazione dovuta alla trazione tollerabile fino a un certo punto. Se questa deformazione supera un certo limite (a circa il 4% di allungamento), si verificano dei cambiamenti strutturali nel senso di una lesione parziale o addirittura di un
rottura completa. Bisogna ricordare che in alcuni eventi sportivi, il
Attività Sono state osservate grandezze di carico fino a 20 volte il peso corporeo!
Altri fattori
Senza dimenticare i fattori legati all’attività fisica: tipo di sport, stile di corsa, pavimento sportivo, scarpe sportive e cura dell’allenamento – solo per citarne alcuni.
Inoltre, i fattori intrinseci, cioè quelli che dipendono dall’atleta, come l’insufficienza del legamento fibulare, il varismo del calcagno, il piede cavo pronunciato, la rotazione limitata dell’anca, gli squilibri muscolari dei muscoli del polpaccio e i movimenti evasivi verso l’avampiede laterale, come nell’alluce rigido o anche nell’unguis incarnatus, svolgono un ruolo.
Infine, gli atleti devono essere presi in considerazione anche per i disturbi medici interni, come l’ipercolesterolemia familiare, l’iperuricemia o l’uso di chinoloni e altri cosiddetti inibitori della girasi. Queste sostanze sono accusate di avere un effetto dannoso sul tendine di Achille.
E come spesso accade in medicina, anche i geni svolgono il loro ruolo nello sviluppo dei disturbi del tendine d’Achille. Studi recenti hanno dimostrato un accumulo del gene COL5A1, che è responsabile della determinazione della struttura del collagene.
Forme di lesione
Fondamentalmente, si distingue tra lesioni tendinee acute (rotture, rotture parziali, strappi intratendinei, cioè strappi nel tessuto tendineo senza un’interruzione continua) e croniche, nonché tra lesioni da uso eccessivo (acillodinia). Le patologie tendinee comprendono lesioni eziologiche che colpiscono il tendine stesso o l’attacco o l’origine del tendine.
In termini di diagnosi differenziale, le malattie dei tendini come le infiammazioni e le alterazioni degenerative devono essere differenziate dalle lesioni con insufficienza parziale e totale, come le rotture. Nella maggior parte dei casi, le lesioni e le malattie dei tendini sono lunghe sia nella diagnosi che nella terapia e richiedono una grande esperienza da parte del medico curante.
Le patologie croniche dei tendini sono talvolta causate da fattori molto diversi che devono essere presi in considerazione nella diagnosi e nella terapia. Spesso, un risultato terapeutico soddisfacente può essere raggiunto solo attraverso una combinazione di trattamento sintomatico ed eliminazione o alleviamento di questi fattori.
Ecco un elenco di diagnosi differenziali per l’acillodinia:
- Peritendinite/peritendinosi
- Esostosi del calcagno con bursa
- Borsite subachillea/calcarea
- Nucleo apofisario persistente
- Apofisite calcanea (M. Sever)
- Tallone da tennis (sovraccarico dell’articolazione talocalcaneale)
- Frattura da fatica del calcagno
- Neuropatia/entrainment del ramus calcaneus suralis n.
- Dolore al tallone lombare
- Farmaci.
Modi di diagnostica
La sola osservazione dell’andatura del paziente con disturbi di Achille quando entra nella sala di consultazione fornisce informazioni – così come la richiesta del motivo della visita dopo il saluto. In questa fase è quasi possibile distinguere la rottura dall’acillodinia.
L’anamnesi specifica per quanto riguarda l’origine, la durata del disturbo, il tipo di sport, la superficie sportiva, l’intensità dello sport, le caratteristiche del dolore (solo durante lo sforzo, anche dopo, ecc.), l’uso di farmaci, i chiarimenti e i trattamenti precedenti consentono di ottenere un buon quadro iniziale. Esame dell’andatura, camminata in punta di piedi a una e due gambe (una gamba sola quasi esclusa in caso di strappo), osservazione del tallone da dietro, sempre in funzione e in posizione, esame del paziente seduto sul bordo del letto con pizzicamento del polpaccio (test di Thompson), in caso di strappo, la flessione plantare assente o molto indebolita), la posizione del piede (in caso di strappo, il piede “cade” verticalmente invece di essere leggermente appuntito, “segno del piede pendente” secondo Matles) e, naturalmente, la palpazione del tallone e del tendine d’Achille forniscono ulteriori informazioni decisive. In posizione seduta, si può effettuare una valutazione della forza e della simmetria con il paziente che spinge il piede contro le cosce dell’esaminatore. Il test di Lasègue viene eseguito in posizione supina e la mobilità dell’anca viene testata con l’articolazione piegata a 90°. Nella maggior parte dei casi, questi dieci minuti di contatto con il paziente sono sufficienti per filtrare la diagnosi più probabile dall’elenco delle diagnosi differenziali.
Ulteriori misure
Qualsiasi ulteriore misura diagnostica che potrebbe essere necessaria, di solito la diagnostica per immagini, deve essere basata sulla clinica. Le radiografie (di solito una laterale del tallone, a volte una assiale per cercare l’esostosi di Haglund) sono particolarmente utili nei casi di problemi di attacco. Quando si valuta il tendine stesso, non sono quasi necessari – ad eccezione di calcificazioni a volte molto spettacolari. La risonanza magnetica è la più utilizzata per la valutazione dei tendini. Tuttavia, anche l’ecografia, in particolare quella Doppler per visualizzare la neovascolarizzazione, si è dimostrata molto efficace in mani esperte. L’elastosonografia TDI è un’altra procedura diagnostica per la valutazione quantitativa dei cambiamenti del tessuto e della qualità del tendine, utilizzando i cosiddetti punteggi di deformazione. In alcune situazioni, l’analisi biomeccanica dell’andatura può essere utile.
Come ci insegna la mitologia, il tendine di Achille è un punto debole rilevante del corpo umano. Oggi, però, sappiamo un po’ di più di quello che ci racconta l’antica storia greca. Lì, il tendine di Achille era l’unico punto in cui Teti, la madre di Achille, teneva il figlio quando lo immerse nel fiume Stige per renderlo immortale grazie a quest’acqua divina!
PRATICA GP 2015; 10(12): 2-3
