I corticosteroidi per via inalatoria (ICS) sono standard nel trattamento di mantenimento della BPCO. Tuttavia, non è ancora chiaro se la terapia inalatoria contenente ICS possa ridurre il rischio di mortalità generale e, in caso affermativo, quali sottogruppi di pazienti possano trarne particolare beneficio. I ricercatori cinesi hanno indagato questa domanda in una meta-analisi.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle principali cause di morte a livello mondiale. L’Iniziativa Globale per la Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva (GOLD) raccomanda la triplice terapia inalatoria con LAMA/LABA/ICS per i pazienti con esacerbazioni ricorrenti o eosinofilia nel sangue. Tuttavia, se la terapia inalatoria contenente ICS possa ridurre il rischio di mortalità complessiva nei pazienti con BPCO rispetto ad altre terapie inalatorie senza ICS è controverso, gli studi non hanno fornito risultati coerenti e talvolta addirittura opposti.
La meta-analisi condotta dal Dr. Hong Chen, Dipartimento di Medicina Respiratoria e Critica, Chengdu Second People’s Hospital, Chengdu, Cina, e colleghi ha incluso 60 studi randomizzati e controllati che hanno coinvolto un totale di 103.034 pazienti [1]. 60 552 di questi soggetti hanno ricevuto una terapia inalatoria con ICS e 42 482 hanno ricevuto una terapia inalatoria senza corticosteroidi. La durata del trattamento variava da 1,5 a 36 mesi.
La terapia inalatoria contenente ICS era significativamente associata a una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause, secondo l’analisi (Peto OR 0,90; 95% CI 0,84-0,97). Le analisi dei sottogruppi hanno mostrato che soprattutto la terapia ICS più LABA e la terapia tripla erano coinvolte in questa associazione, ma non la terapia mono-ICS. La tripla terapia ha portato alla maggiore riduzione del rischio di mortalità complessiva (-27% rispetto alla terapia senza ICS). La terapia inalatoria con ICS a medio (Peto OR 0,71; 95% CI 0,56-0,91) o basso dosaggio (Peto OR 0,88; 95% CI 0,79-0,97) aveva maggiori probabilità di essere associata a una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause, rispetto alla terapia con ICS ad alto dosaggio (Peto OR 0,95; 95% CI 0,85-1,07).
Budesonide con effetto più forte
In particolare, la budesonide (Peto OR 0,75; 95% CI 0,59-0,94) è stata associata a una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause (-25%) rispetto ad altri corticosteroidi come il fluticasone propionato, il fluticasone furoato, il mometasone furoato o il beclometasone dipropionato. Un’ulteriore analisi di sottogruppo ha mostrato che la riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause associata alla budesonide era solo nei partecipanti con una storia documentata di ≥2 esacerbazioni moderate o gravi nell’anno precedente.
Alcune caratteristiche demografiche basali dei pazienti sono risultate anche predittrici di una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause associata alla terapia inalatoria contenente ICS:
- Conta degli eosinofili di ≥200/μl o una percentuale di ≥2%.
- storia documentata di ≥2 esacerbazioni moderate o gravi nell’anno precedente
- Stadio GOLD III o IV
- Età inferiore a 65 anni
- IMC di ≥25 kg/m2
Inoltre, una durata del trattamento di >6 mesi aveva maggiori probabilità di essere associata a una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause, rispetto a una durata di ≤6 mesi.
Il meccanismo specifico con cui la terapia inalatoria contenente ICS può ridurre il rischio di mortalità complessiva nei pazienti con BPCO non è chiaro, scrivono i ricercatori cinesi. Essi ipotizzano che ciò possa essere dovuto al forte effetto antinfiammatorio nelle vie respiratorie dei pazienti. “I nostri risultati suggeriscono che la terapia inalatoria con ICS per un periodo superiore a sei mesi è associata a una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause nei pazienti con BPCO. Inoltre, gli ICS a dosaggio moderato e basso avevano maggiori probabilità di essere coinvolti in questa associazione rispetto agli ICS a dosaggio elevato. Sospettiamo che ciò possa essere dovuto all’aumento del rischio di polmoniti associato alla terapia inalatoria con ICS ad alto dosaggio, che annulla l’effetto antinfiammatorio di questi farmaci”. GOLD raccomanda anche di passare alla terapia inalatoria senza ICS nei pazienti con BPCO che sono ad alto rischio di polmonite [2].
Aumento del rischio di polmonite dovuto all’ICS
Tuttavia, vale la pena notare che, nonostante l’aumento del rischio di polmonite, la mortalità e i ricoveri ospedalieri tra i pazienti con BPCO con una storia di esacerbazioni sono rimasti significativamente ridotti dopo la terapia inalatoria contenente ICS, scrivono i ricercatori. Gli autori suggeriscono che anche le differenze nella sicurezza dei diversi ICS possono giocare un ruolo in questo caso, in quanto precedenti meta-analisi riportano che il rischio di polmonite dopo l’uso di budesonide era significativamente più basso rispetto ad altri tipi di ICS. Allo stesso modo, la riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause associata alla terapia inalatoria con ICS potrebbe essere più probabile in alcuni sottogruppi di pazienti affetti da BPCO, piuttosto che in tutti i pazienti, il che potrebbe essere legato alle differenze nella gravità dell’infiammazione delle vie aeree tra i pazienti. Sono necessari ulteriori studi per identificare gli esatti sottogruppi di pazienti con BPCO che possono trarre beneficio dalla terapia inalatoria contenente ICS in termini di rischio di mortalità per tutte le cause e i meccanismi coinvolti.
Sebbene i risultati siano stati generalmente positivi, i risultati riportati da Chen et al. I risultati presentati devono essere interpretati con cautela, in quanto l’analisi era affetta da una sostanziale eterogeneità, scrivono il dottor Darcy Marciniuk del Dipartimento di Respirologia, Cura Critica e Medicina del Sonno, Università di Saskatchewan, Saskatoon, Canada, e il dottor Luigino Calzetta, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Unità di Malattie Respiratorie e Funzione Polmonare, Università di Parma, in un editoriale di accompagnamento [3]. Ciò è dovuto non solo all’inclusione di diversi studi con popolazioni eterogenee di pazienti affetti da BPCO, ma anche al fatto che sono state confrontate diverse formulazioni, caratterizzate da diversi programmi di somministrazione (una volta al giorno contro due volte al giorno) e somministrate tramite diversi inalatori. Un’altra limitazione, secondo loro, è il fatto che non sono state condotte analisi di sottogruppo sulla mortalità cardiovascolare. Nel complesso, questi aspetti e il gran numero di studi inclusi possono portare a un potenziale errore di tipo I nella meta-analisi.
Letteratura:
- Chen H, Deng ZX, Sun J, et al: Associazione dei corticosteroidi per via inalatoria con il rischio di mortalità per tutte le cause nei pazienti con BPCO. Chest 2023; 163: 100-114;
doi: 10.1016/j.chest.2022.07.015. - Rapporto ORO 2023, www.goldcopd.org.
- Marciniuk DD, Calzetta L: Corticosteroidi per via inalatoria e BPCO. 25 anni dopo e ancora non ci siamo. Chest 2023; 163: 8-9; doi: 10.1016/j.chest.2022.09.017.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023; 5(2): 36
