Fino alla menopausa, gli ormoni femminili riducono il rischio cardiovascolare. Ma la mancanza di consapevolezza tra le donne che anche loro possono sviluppare la CHD è pericolosa.
Le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di morte tra le donne sia nei Paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, nonostante i notevoli progressi medici degli ultimi decenni.
Una minore consapevolezza delle malattie cardiache tra le donne e la frequente assenza di sintomi tipici, soprattutto nella cardiopatia coronarica (CHD), spesso portano a ritardare la diagnosi e quindi la terapia o il trattamento. “Sottotrattamento” delle donne con CHD.
Specifiche di genere in termini di fattori di rischio
I fattori di rischio per gli eventi cardiovascolari sono uguali per uomini e donne, ma la loro ponderazione è diversa. La pressione arteriosa elevata, l’obesità e lo stato lipidico patologico contribuiscono alle complicazioni cardiache in misura paragonabile negli uomini e nelle donne, mentre il fumo praticato per molti anni e il diabete mellito sono molto più rilevanti come fattori di rischio nelle donne (Fig. 1).
Gli ormoni femminili hanno un effetto protettivo fino al raggiungimento della menopausa, motivo per cui il momento della manifestazione della malattia cardiovascolare nelle donne avviene in media dieci anni dopo. A questa età ci sono anche più fattori di rischio, che portano a un tasso di complicanze più elevato associato all’evento cardiovascolare.
Si sta prestando sempre più attenzione all’ipercolesterolemia familiare (FH), che è caratterizzata da elevati livelli di colesterolo LDL e, se si verifica nell’infanzia, può portare a un infarto precoce (il 20% degli infarti miocardici prima dei 45 anni sono causati dalla FH). Gli uomini si ammalano prima, le donne in postmenopausa molto rapidamente; cioè molte donne subiscono un infarto intorno ai 50 anni o addirittura già nel terzo e quarto decennio di vita.
Diversi dati indicano che il fumo è associato a una costellazione di rischio significativamente maggiore, soprattutto tra le donne più giovani, rispetto ai fumatori maschi. In uno studio scandinavo, il rischio relativo (RR) per un primo infarto miocardico era di 9,4 nelle donne rispetto agli uomini (RR: 2,9). Le spiegazioni sono state trovate in un metabolismo lipidico significativamente alterato o nell’effetto anti-estrogenico del fumo di sigaretta nelle donne fumatrici.
Differenze nell’epidemiologia, nella presentazione clinica e nella diagnostica
La malattia coronarica si manifesta più frequentemente negli uomini che nelle donne a qualsiasi età, anche se la mortalità è più alta nelle donne rispetto alla popolazione maschile – a causa dell’età avanzata. Sempre più spesso vengono segnalate differenze specifiche di genere nel quadro clinico: Nelle donne, i sintomi dell’angina pectoris sono molto meno tipici e quindi spesso non vengono riconosciuti come associati alla CHD. Tuttavia, diversi studi dimostrano che nella sindrome coronarica acuta/infarto miocardico, i sintomi specifici dell’ischemia sono tipicamente presenti in oltre il 70% delle donne e nei pazienti di sesso maschile. Nella fase di CHD stabile, le donne avvertono sintomi come respiro affannoso, oppressione toracica, nausea e affaticamento generale.
Come procedura diagnostica non invasiva per il rilevamento o la registrazione delle dimensioni di un CHD, l’ECG da sforzo è principalmente adatto. La specificità media è del 70% per le donne (77% per gli uomini), il che significa che i risultati falsi positivi dopo la misurazione dell’ECG da sforzo sono presenti nel 30% degli esaminati; il valore predittivo positivo è del 50% per le donne e del 70% per gli uomini. Il dolore al petto non è molto predittivo come sintomo nella popolazione femminile. Tuttavia, ci sono parametri come la durata dell’esercizio o la capacità di esercizio o la velocità di recupero della frequenza cardiaca 1-2 minuti dopo la fine dell’esercizio, che permettono di fare affermazioni valide riguardo all’azione successiva e alla prognosi generale. Le procedure di imaging durante l’esercizio fisico (ad esempio, l’ecocardiografia), le procedure di medicina nucleare come la scintigrafia di perfusione miocardica con SPECT o la tomografia ad emissione di positroni (PET) aumentano successivamente il valore informativo.
Se ci sono indicazioni di CHD, soprattutto in presenza di un profilo di rischio corrispondente, è necessario effettuare rapidamente un chiarimento invasivo mediante angiografia coronarica. Dati recenti mostrano che il percorso verso la prova definitiva o l’esclusione della CHD ostruttiva mediante cateterismo cardiaco è molto più lungo (e più arduo) per le donne rispetto ai pazienti di sesso maschile.
Sebbene l’ostruzione delle arterie coronariche sia anche la causa più comune di CHD nelle donne, la CHD non ostruttiva è più comune nei pazienti di sesso femminile che in quelli di sesso maschile (Fig. 2). In questo contesto, vengono discussi diversi meccanismi d’azione, tra cui, in particolare. Disfunzione coronarica microvascolare con ridotta capacità di dilatazione. La cosiddetta riserva di flusso coronarico viene calcolata con metodi non invasivi come la PET. I risultati patologici che ne derivano sono chiaramente associati a una prognosi peggiore. Questi legami tra la disfunzione vasomotoria coronarica e le co-morbilità come l’insulino-resistenza possono dare il via allo sviluppo di nuove strategie terapeutiche per la rivascolarizzazione, piuttosto che al solo miglioramento anatomico. Potrebbero aprirsi prospettive completamente nuove grazie all’uso di sostanze che abbassano fortemente i lipidi (inibitori di PCSK9), agenti antinfiammatori (ad esempio, inibitori dell’interleuchina 1) o sostanze modulanti neuroumorali.
Inoltre, le situazioni cliniche con dolore toracico e ischemia miocardica sono più frequenti nelle donne – anche se rare – come nel caso della cardiomiopatia di Tako Tsubo (TCM) o delle dissezioni coronariche, soprattutto nella fase del periparto. La MTC è un quadro raro ma drammatico: nell’infarto miocardico acuto, si manifesta attraverso l’ecocardiografia o laevocardiografia come “palloncino apicale”; si verifica prevalentemente nelle donne in postmenopausa e spesso a causa dello stress emotivo associato a un evento “drammatico” e per questo viene anche chiamata sindrome del cuore spezzato. La prognosi è generalmente molto buona, il muscolo cardiaco residuo rilevabile è raro.
Gestione della sindrome coronarica acuta/infarto miocardico
Gli interventi percutanei (PCI) sono il trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti, al fine di mantenere la compromissione funzionale del ventricolo sinistro il più bassa possibile. Il motto “il tempo è muscolo” significa quindi mantenere il più breve possibile l’intervallo di tempo tra la comparsa dei sintomi tipici dell’infarto e la riapertura del vaso coronarico. Questo obiettivo viene ora raggiunto in modo soddisfacente nelle città e nelle regioni ben organizzate. Tuttavia, i registri internazionali e il Vienna Heart Attack Network mostrano differenze temporali rilevanti fino a un’ora: le donne contattano i servizi di emergenza molto più tardi rispetto ai pazienti infartuati di sesso maschile, il che comporta un tempo pre-ospedaliero complessivamente più lungo. Anche in questo caso, come per altri aspetti del tema “donne e CHD”: educare e guadagnare tempo!
La mortalità ospedaliera più elevata per infarto miocardico acuto nelle donne è dovuta principalmente all’età più avanzata e quindi alla maggiore multimorbilità. Per lo shock cardiogeno, il sesso femminile è considerato un predittore indipendente di una sopravvivenza significativamente peggiore, indipendentemente dalle comorbidità concomitanti.
Implicazioni cardiovascolari dei tumori nelle donne
Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nelle donne, seguite dal carcinoma. Da un lato, ci sono alcuni fattori di rischio comuni per entrambe le entità patologiche e, dall’altro, le terapie del carcinoma, come le chemioterapie cardiotossiche, possono portare a un aggravamento della malattia cardiaca.
I fattori di rischio comuni sono l’obesità e la sindrome metabolica che si basa su di essa, il diabete mellito in sé e i comportamenti complessivi che danneggiano la salute, come la mancanza di attività fisica, l’alimentazione povera di sostanze nutritive e il basso status sociale spesso associato. Nel cancro al seno, la forma più comune di carcinoma femminile, vengono utilizzate diverse sostanze potenzialmente cardiotossiche, ad esempio antracicline, taxani o trastuzumab, con una tossicità cardiaca variabile, che dipende, tra l’altro, dalle sostanze somministrate in combinazione.
Prospettiva
La consapevolezza della medicina di genere si è sviluppata negli anni ’70/’80 sulla base delle differenze specifiche di genere nella percezione, diagnosi e terapia delle malattie cardiache (Fig. 3) . Nel frattempo, si sta svolgendo un’intensa attività di ricerca in questo campo, che si manifesta nell’ulteriore sviluppo di procedure diagnostiche e terapeutiche. È possibile che, nonostante tutto l’interesse accademico per le differenze, rimanga un fattore di rischio principale: la mancanza di consapevolezza tra le donne e all’interno della comunità medica che le malattie cardiovascolari basate sui fattori di rischio ipertensione, obesità, fumo e sindrome metabolica rappresentano un rischio significativamente più elevato per le donne in termini di morbilità e mortalità.
Messaggi da portare a casa
- Gli ormoni femminili naturalmente efficaci riducono il rischio cardiovascolare.
- Dopo la menopausa, il rischio di CHD nelle donne raggiunge lo stesso livello degli uomini.
- I fattori di rischio per lo sviluppo di CHD sono identici negli uomini e nelle donne, ma alcuni (ad esempio il fumo) comportano un rischio cardiovascolare molto più elevato per le donne rispetto ai fumatori maschi.
- La mancanza di consapevolezza tra le donne che anche loro possono sviluppare la CHD è uno dei maggiori fattori di rischio.
- Nella CHD stabile, i sintomi sono spesso meno tipici nelle donne e talvolta vengono interpretati in modo errato. Nella sindrome coronarica acuta/infarto del miocardio, donne e uomini presentano sintomi tipici comparabili.
Letteratura:
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