La sarcoidosi colpisce più comunemente i polmoni, ma si verificano anche manifestazioni extrapolmonari. L’interessamento isolato di un singolo organo o sistema di organi è raro nella sarcoidosi, quindi i pazienti devono essere valutati accuratamente per altre manifestazioni della malattia. Al Congresso tedesco di reumatologia, un esperto ha fornito raccomandazioni attuali sulla diagnosi e sulla terapia della malattia.
A causa del frequente coinvolgimento polmonare (oltre il 90% [2]), la sarcoidosi è spesso nelle mani degli pneumologi, ma il quadro clinico è rilevante anche per i reumatologi. In generale, le malattie reumatologiche con coinvolgimento polmonare possono presentare anche altre manifestazioni a livello di organi, come il coinvolgimento di reni, ghiandole salivari, occhi, articolazioni e pelle. La differenziazione da altre malattie autoimmuni si effettua con esami di laboratorio, test di imaging o una biopsia degli organi colpiti (panoramica 1) [3].
Raccomandazioni attuali per la diagnostica
La diagnosi di sarcoidosi non è standardizzata, ma si basa su tre criteri principali: Una presentazione clinica compatibile, il riscontro di un’infiammazione granulomatosa non necrotizzante in uno o più campioni di tessuto e l’esclusione di cause alternative di malattia granulomatosa. Tuttavia, non esistono misure generalmente accettate per determinare se ogni criterio diagnostico è stato soddisfatto. Sebbene molti casi di sarcoidosi presentino un dilemma diagnostico, alcune caratteristiche cliniche della sarcoidosi sono considerate così altamente specifiche della malattia da essere considerate diagnostiche. Questi includono la sindrome di Löfgren, il lupus pernio e la sindrome di Heerfordt. Altre caratteristiche sono state fortemente associate alla sarcoidosi, ad esempio l’adenopatia bilaterale della regione ilare in pazienti senza sintomi B (febbre, sudorazione notturna e perdita di peso) (Tab. 1) [4]. Nella sindrome di Löfgren, nel lupus pernio, nella sindrome di Heerfordt e nella linfoadenopatia biliare senza sintomatologia B, il rilevamento bioptico può essere omesso. In tutti gli altri casi, la sarcoidosi non può essere esclusa con certezza, motivo per cui la diagnosi deve essere sempre effettuata anche mediante biopsia.
Poiché le manifestazioni cliniche della sarcoidosi sono spesso aspecifiche, la valutazione istologica dei granulomi del tessuto è spesso necessaria per fare la diagnosi. Le caratteristiche istologiche tipiche del granuloma della sarcoidosi includono la presenza di strati ben formati e disposti in modo concentrico di cellule immunitarie, con il nucleo centrale di aggregati di macrofagi e cellule giganti multinucleate che sono i più evidenti. Spesso si osserva uno strato esterno di linfociti poco organizzati, per lo più cellule T, con alcune cellule dendritiche che intervengono. In alcuni casi, i granulomi sono circondati da collezioni isolate di linfociti B. I granulomi della sarcoidosi sono non necrotici nella maggior parte dei casi, ma possono verificarsi varianti della sarcoidosi, in particolare il fenotipo della sarcoidosi polmonare nodulare, con una miscela di granulomi necrotici e non necrotici. La Figura 1 mostra le caratteristiche istopatologiche utili per distinguere la sarcoidosi da altre cause, anche se le caratteristiche istopatologiche da sole non possono distinguere la sarcoidosi da altre malattie granulomatose.
Screening per le malattie extrapolmonari
Nei pazienti con sarcoidosi, si raccomanda un esame oculistico di base per verificare la presenza di sarcoidosi oculare. I pazienti che non presentano sintomi renali o sarcoidosi renale accertata devono sottoporsi a un test della creatinina sierica al basale per verificare la presenza di sarcoidosi renale. Nei pazienti con sarcoidosi che non presentano sintomi epatici né sarcoidosi epatica accertata, si raccomanda un test della fosfatasi alcalina sierica per verificare la presenza di sarcoidosi epatica. Per i pazienti che non presentano sintomi epatici né sarcoidosi epatica accertata, non viene fatta alcuna raccomandazione a favore o contro un test di base delle transaminasi sieriche. D’altra parte, è necessario eseguire un test sierico del calcio al basale per verificare la presenza di un metabolismo del calcio anormale. Se si ritiene necessaria una valutazione del metabolismo della vitamina D in un paziente con sarcoidosi, ad esempio per determinare se è indicata la sostituzione della vitamina D, si raccomanda di misurare i livelli di vitamina D sia 25- che 1,25-OH prima della sostituzione della vitamina D. Inoltre, è necessario eseguire un emocromo completo per rilevare le anomalie ematologiche. Si raccomanda anche l’esecuzione di un ECG di base per verificare un possibile coinvolgimento cardiaco. Tuttavia, l’ecocardiografia transtoracica (TTE) di routine o il monitoraggio ambulatoriale dell’ECG di 24 ore (Holter) non sono raccomandati per lo screening di un possibile coinvolgimento cardiaco [4].
Valutazione diagnostica del sospetto di malattia extrapolmonare
Se si sospetta un coinvolgimento cardiaco, si raccomanda la risonanza magnetica cardiaca (RM) invece della tomografia a emissione di positroni (PET) o della TTE, per fornire informazioni diagnostiche e prognostiche. Per i pazienti con sospetto coinvolgimento cardiaco che vengono trattati in un ambiente in cui non è disponibile la risonanza magnetica cardiaca, si raccomanda di eseguire una PET dedicata invece di una TTE per ottenere informazioni sia diagnostiche che prognostiche. I pazienti con sospetto di ipertensione polmonare (PH) devono essere sottoposti a una valutazione iniziale mediante TTE. Se la PH è solo sospettata, o se un ecocardiogramma transtoracico suggerisce la PH, si deve eseguire un cateterismo cardiaco destro per confermare o escludere definitivamente la PH. Se la PH è sospettata ma non indicata da un ecocardiogramma transtoracico, la necessità di un cateterismo cardiaco destro deve essere decisa caso per caso [4].
Il trattamento dipende dalle manifestazioni
I motivi principali per trattare la sarcoidosi sono la riduzione del rischio di morbilità e mortalità e il miglioramento della qualità di vita. L’indicazione al trattamento varia a seconda della manifestazione che causa i sintomi: polmone, cuore, cervello, pelle o altro. Le manifestazioni della sarcoidosi cardiaca comprendono ritardo di conduzione atrioventricolare, blocco di conduzione del sistema di His-Purkinje, tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari e cardiomiopatia. Nei pazienti con evidenza di anomalie cardiache funzionali, tra cui blocco cardiaco, aritmie o cardiomiopatia, si raccomanda pertanto l’uso di glucocorticoidi.
Le manifestazioni cliniche della neurosarcoidosi sintomatica spesso comportano una significativa compromissione della qualità di vita del paziente sarcoidotico e comprendono paralisi facciale, neurite ottica, meningite asettica, gravi sequele di lesioni massicce granulomatose del sistema nervoso centrale, idrocefalo ed encefalopatia/psicosi. Per i pazienti con neurosarcoidosi clinicamente significativa, si raccomanda quindi il trattamento con glucocorticoidi. Nei pazienti con neurosarcoidosi che sono stati trattati con glucocorticoidi e nei quali la malattia persiste, si raccomanda di somministrare in aggiunta il metotrexato. Se la malattia persiste, deve essere somministrato infliximab.
Prima di diagnosticare la fatica associata alla sarcoidosi (SAF), è necessario escludere altre cause di fatica. Questi includono il diabete mellito, la disfunzione tiroidea, i disturbi neuroendocrini, i disturbi mentali (soprattutto la depressione), l’apnea ostruttiva del sonno, la neuropatia delle piccole fibre, la carenza di vitamina D (in particolare i bassi livelli di 1,25-diidrossicolecalciferolo), l’insufficienza cardiaca e i disturbi neurologici. Nei pazienti con sarcoidosi che soffrono di affaticamento fastidioso, si raccomanda un programma di riabilitazione polmonare e/o di allenamento della forza muscolare inspiratoria per 6-12 settimane per migliorare l’affaticamento. Se la fatica non è correlata all’attività della malattia e il test di un programma di esercizio o di riabilitazione polmonare è stato completato, si raccomanda l’uso di D-metilfenidato o armodafinil per 8 settimane per verificare l’effetto sulla fatica e sulla tollerabilità [5].
Congresso: Congresso tedesco di reumatologia 2021
Letteratura:
- Dr. Peter Korsten, Raccomandazioni attuali per la diagnosi e la terapia della sarcoidosi, conferenza al Congresso tedesco di reumatologia 2021, 17.09.2021.
- Al-Kofahi K, et al: Gestione della sarcoidosi extrapolmonare: sfide e soluzioni. Ther Clin Risk Manag 2016, doi: 10.2147/TCRM.S74476.
- Korsten P, et al: Sarcoidosi e malattie autoimmuni: differenze, somiglianze e sovrapposizioni. CURR OPIN PULM MED 2018, doi: 10.1097/MCP.0000000000000500.
- Crouser E, et al: Diagnosi e rilevamento della sarcoidosi. Una linea guida ufficiale di pratica clinica della American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2020, doi: 10.1164/rccm.202002-0251ST.
- Baughman R, et al: Linee guida di pratica clinica ERS sul trattamento della sarcoidosi. Eur Respir J 2021, doi: 10.1183/13993003.04079-2020.
InFo Dolore e Geriatria
