La psoriasi è un quadro clinico molto eterogeneo che richiede un’assistenza differenziata, non da ultimo a causa della cronicizzazione e dell’alto livello di sofferenza. Essendo una malattia sistemica, possono essere coinvolte non solo la pelle, ma anche le unghie e le articolazioni. Una diagnostica efficace è quindi essenziale per fornire ai pazienti con pressione infiammatoria elevata una terapia efficace e mirata.
La psoriasi è una delle malattie croniche più comuni della pelle. In Svizzera, sono circa 150.000 le persone colpite. Tuttavia, la malattia sistemica non colpisce solo la pelle, ma può coinvolgere anche le unghie e/o le articolazioni e comporta altre comorbidità caratteristiche (panoramica 1). La malattia infiammatoria cronica è causata da un disturbo del sistema immunitario dell’organismo. Un ruolo chiave è svolto dalle proteine pro-infiammatorie, dall’iperattività dei linfociti Th1 e da varie citochine, come il fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-alfa) e le interleuchine pro-infiammatorie-12 e -23, nonché l’interleuchina-17. La pelle reagisce con una reazione infiammatoria e i cheratinociti si dividono più rapidamente. Tuttavia, oltre a una predisposizione genetica, sono necessari diversi altri fattori per scatenare la malattia (panoramica 2).
Aspetti eterogenei
La psoriasi vulgaris o psoriasi a placche è la più comune e rappresenta l’85-90% dei casi. Sono tipiche le placche leggermente rialzate, rossastre e ben definite, ricoperte da squame bianco-argentee. Si verificano perché la pelle delle persone colpite non si rinnova ogni 28 giorni, ma a un ritmo molto più veloce, da tre a cinque giorni. Di norma, le placche possono essere localizzate principalmente sui lati estensori dei gomiti e delle ginocchia, nella regione sacrale e/o sul cuoio capelluto. Tuttavia, possono colpire qualsiasi area del corpo. Spesso la psoriasi è cronica e progressiva per molti anni o si manifesta con attacchi acuti. Soprattutto le infezioni, lo stress o alcuni farmaci possono influenzare la manifestazione.
Oltre alla psoriasi vulgaris, esistono altre forme di manifestazione. La psoriasi guttata è una forma più acuta con lesioni piccole. Può verificarsi soprattutto nei bambini e negli adolescenti dopo un’infezione streptococcica e può trasformarsi in psoriasi vulgaris. Nella psoriasi intertriginosa/psoriasi inversa, i focolai infiammatori si verificano anche nelle pieghe del corpo. Quando è colpita l’intera pelle, si parla di eritroderma psoriasico. Questa forma rara è spesso associata a complicazioni che richiedono il ricovero in ospedale. Esistono anche diverse manifestazioni pustolose. Sono tutte caratterizzate da pustole sterili. Possono verificarsi sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi.
Psoriasi ungueale e artrite psoriasica
In tutte le forme della malattia, possono essere colpite anche le unghie. Quasi un paziente di psoriasi su due ha un coinvolgimento delle unghie, che è difficile da trattare. Tipiche sono le unghie macchiate, l’onicodistrofia, le macchie d’olio o l’ipercheratosi subungueale. Non solo queste alterazioni delle unghie sono associate a una grave progressione della malattia e spesso stigmatizzano i pazienti, ma sono anche un predittore del coinvolgimento delle articolazioni. Fino all’80% dei pazienti con artrite psoriasica (PSA) presenta un coinvolgimento delle unghie. Il 20-30% di tutti gli psoriasici soffre di PSA. La metà di loro presenta alterazioni articolari erosive, che spesso possono essere rilevate entro dieci mesi o due anni dalla diagnosi. Anche per questo motivo, è indicata una diagnosi rapida e precoce.
Le lesioni cutanee non sono uguali alla gravità
Per determinare il grado di gravità, si devono utilizzare diversi parametri. Anche i pazienti con poche lesioni cutanee possono essere gravemente colpiti. Soprattutto se sono interessate le unghie, il viso o la regione genitale. Pertanto, oltre alla valutazione del coinvolgimento cutaneo mediante PASI o BSA, è necessario valutare anche la localizzazione delle lesioni e la qualità di vita individuale. La BSA (Body Surface Area) indica la percentuale della superficie corporea interessata. Un palmo riflette l’1% della superficie del corpo. Per l’Indice di Area e Gravità della Psoriasi (PASI), si considerano le quattro regioni del corpo: testa, braccia, tronco e gambe. Per ogni regione del corpo vengono valutati tre sintomi: l’intensità del rossore (eritema), l’intensità dell’ispessimento della pelle (infiltrazione) e l’intensità della desquamazione, ciascuno su una scala da 0 a 4. La stima della superficie corporea colpita viene effettuata su una scala da 0 (non colpita) a 6 (completamente colpita).
Topica o sistemica – quale terapia è efficace?
La terapia di base con basi di pomata senza farmaci o preparazioni topiche di urea e acido salicilico è indispensabile per tutte le forme della malattia. Dopodiché, la decisione sull’ulteriore terapia viene presa in base alla gravità.
La psoriasi lieve è ben consigliata con la terapia topica. Il gold standard è la vitamina D3 topica, gli steroidi topici o una combinazione di cortisone e vitamina D3.
La psoriasi da moderata a grave viene solitamente trattata per via sistemica. In primo luogo, sono disponibili ciclosporina, esteri dell’acido fumarico, metotrexato e retinoidi, oltre alla fototerapia.
Obiettivo della terapia – aspetto della pelle senza aspetto
Un farmaco biologico può essere utilizzato per il trattamento quando la terapia di prima linea non ha ottenuto un successo terapeutico sufficiente e nei casi di intolleranza o controindicazioni ai farmaci sistemici convenzionali. In questo caso, ad esempio, si può ricorrere ad un antagonista del TNF-alfa come adalimumab, etanercept, certolizumab e infliximab, ad un inibitore dell’interleuchina-17A come secukinuab, brodalumab e ixekizumab o all’anticorpo monoclonale ustekinumab diretto contro l’interleuchina-12 e -23. Con guselkumab, risankizumab e tildrakizumab, sono disponibili bloccanti puri dell’IL-23 che si distinguono come i biologici più sicuri, con un’elevata efficacia e senza perdita di effetto nel tempo.
L’agente terapeutico sistemico da utilizzare alla fine deve essere personalizzato in base al paziente. A tal fine, si devono prendere in considerazione anche le malattie e i farmaci concomitanti. In definitiva, i criteri clinici devono essere soppesati rispetto al profilo farmacologico e alle caratteristiche del paziente, al fine di iniziare un trattamento efficace per l’individuo.
Ulteriori letture:
- www.beobachter.ch/gesundheit/krankheit/schuppenflechte-psoriasis (ultimo accesso 15.01.2020)
- Augustin M, Reich K, Blome C e altri. Psoriasi ungueale in Germania: epidemiologia e carico di malattia. Br J Dermatol 2010; 163: 580-585.
- Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M: Epidemiologia e modello clinico dell’artrite psoriasica in Germania: uno studio epidemiologico prospettico interdisciplinare su 1511 pazienti con psoriasi a placche. Br J Dermatol 2009; 160(5): 1040-1047.
- Radtke MA, Mrowietz U, Feuerhahn J, et al: Individuazione precoce della comorbilità nella psoriasi: raccomandazioni della Conferenza Nazionale sull’Assistenza Sanitaria nella Psoriasi. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13(7): 674-689.
- Thaçi D, Augustin M, Krutmann J, Luger T: Importanza della terapia di base nella psoriasi. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13(5): 415-418.
PRATICA GP 2020; 15(3): 43-44
