Lo Swiss Derma Day di quest’anno si è concentrato sulla gestione delle malattie infettive e immunologiche della pelle. Tra gli altri argomenti, sono stati discussi l’indicazione e la rilevanza del patch test e le opzioni di trattamento per le verruche volgari.
(ts) “Gli ultimi anni hanno dimostrato che il test epicutaneo viene utilizzato sempre meno”, ha esordito il Prof. Dr. med. Andreas J. Bircher, Basilea, nella sua conferenza sull’indicazione e la rilevanza del patch test. “Tuttavia, credo che questo sia ancora un metodo che appartiene alle mani dei dermatologi e che dovrebbe essere utilizzato da noi”. Ha anche sottolineato che, sebbene sia facile eseguire un patch test, è necessaria una combinazione di conoscenze ed esperienza/giudizio clinico per valutare anche la rilevanza di un test positivo.
Secondo il Prof. Bircher, il patch test è indicato nei casi di sospetta allergia da contatto (dermatite da contatto, dermatite atopica) o di esantema da farmaci. “L’eziologia della dermatite da contatto e gli antigeni potenzialmente cross-reagenti possono essere identificati solo con un patch test”, ha ragionato.
Battenti, proapteni e prebattenti
Gli allergeni da contatto classici, come gli ioni di nichel, appartengono alla categoria degli apteni. Ciò significa che devono legarsi a una proteina endogena per scatenare una reazione allergica [1]. Il nichel penetra rapidamente nella pelle, ma richiede un segnale di pericolo per la sensibilizzazione. “Secondo la ricerca attuale nel modello murino, il nichel porta all’attivazione attraverso il recettore Toll-like, cioè il sistema immunitario innato.
Il nichel ha quindi un proprio segnale di pericolo. Questo potrebbe spiegare perché è un allergene da contatto relativamente comune, ma non spiega la differenza chiaramente esistente nella frequenza dell’allergia al nichel negli uomini e nelle donne”.
Oltre agli apteni, sono noti anche i pro-apteni. Questi sono di per sé chimicamente meno reattivi, ma possono essere trasformati metabolicamente nella pelle. Anche i preapteni sono principalmente chimicamente inattivi. Tuttavia, possono diventare reattivi, ad esempio dopo un’ossidazione spontanea. Il Prof. Bircher ha fatto l’esempio delle fragranze e delle sostanze vegetali come l’olio di tea tree, dove il contatto con l’ossigeno nell’aria può portare all’ossidazione spontanea, trasformando il prehapten in un hapten.
Esecuzione e valutazione di un patch test
In seguito, il relatore ha spiegato come deve essere eseguito e letto correttamente un patch test. “Esegua il test sulla parte superiore della schiena e, se necessario, sulla parte superiore esterna del braccio. L’esantema da farmaco e da flessione deve essere testato in loco, se possibile”.
Il tempo di applicazione è solitamente di due giorni, la prima lettura deve essere effettuata dopo 20-30 minuti. La seconda lettura può essere effettuata il giorno 3 (72 ore) o il giorno 4 (96 ore). “Soprattutto con i metalli e soprattutto con gli steroidi, una lettura tardiva dovrebbe essere effettuata dopo cinque-sette giorni, perché in questi casi possiamo ancora vedere reazioni tardive”, ha sottolineato.
La valutazione dei risultati di un patch test si basa su un sistema semiquantitativo. “Se il test è negativo o positivo è ancora facile da giudicare”, ha detto il Prof. Bircher. “Tuttavia, la valutazione dei diversi stadi intermedi, ad esempio se si tratta di eritema con un lieve infiltrato, può essere difficile. Quindi credo che il dermatologo sia l’unico specialista predisposto alla valutazione accurata di tali lesioni”. Anche l’interpretazione per stabilire se si tratta di una vera reazione allergica o di una reazione più irritante/tossica richiede una conoscenza adeguata. Parametri come la frequenza, la dipendenza dalla dose, la dispersione o il decorso possono essere d’aiuto in questo caso (Tab. 1).
Il passaporto per le allergie, un documento medico
Alla fine del suo intervento, il Prof. Bircher ha fatto riferimento al passaporto per le allergie. “Scrivere semplicemente allergia non è sufficiente in questo caso. È necessaria una diagnosi clinica accurata, ad esempio un esantema maculo-papulare da farmaci.
Può anche essere utile indicare la localizzazione”. Inoltre, devono essere indicati la data del test e gli allergeni da contatto testati, oltre a una valutazione della rilevanza. Poiché i passaporti per le allergie possono andare persi, una copia deve essere archiviata nella cartella clinica.
Verruche volgari – decorso spesso autolimitante
La conferenza del Dr. med. Markus Streit, Aarau, ha affrontato il nocciolo delle verruche volgari. “Tipico di queste verruche è una struttura fessurata circoscritta. Di solito sono sporgenti come cupole e hanno una superficie ruvida”, ha detto il relatore. Tuttavia, l’immagine può variare anche in base alla posizione sul corpo. Secondo i dati più vecchi del Regno Unito, le verruche volgari colpiscono il 3,9-4,9% dei bambini e degli adolescenti [2]. La prevalenza negli adulti (15-74 anni) è riportata al 3,28% [3]. Le verruche sono molto spesso espressione di un’infezione da parte del papilloma virus umano (HPV). “Come infezione virale, le verruche cutanee hanno un decorso autolimitante. Quindi, circa due terzi sono guariti dopo due anni”. Tuttavia, il trattamento può essere indicato in alcuni casi, ad esempio se le alterazioni persistono per più di due anni, in caso di dolore, limitazioni funzionali, rapida diffusione o per motivi estetici.
Buone prove per l’acido salicilico
In linea di principio, i metodi che distruggono il tessuto chimicamente (ad esempio, i cheratolitici) o fisicamente (ad esempio, la crioterapia) o che hanno un effetto immunomodulatore o antivirale possono essere utilizzati per trattare le verruche volgari. Inoltre, ci sono sempre storie su vari rimedi casalinghi che possono essere utilizzati per trattare efficacemente le verruche.
Informazioni scientificamente valide sulla terapia delle verruche volgari sono disponibili in una revisione Cochrane pubblicata nel 2012 [4]. Questo includeva i dati di 85 studi con un totale di 8815 pazienti randomizzati. La revisione ha trovato le migliori prove di un successo terapeutico significativo per l’acido salicilico applicato localmente rispetto al placebo. L’effetto è stato migliore sulle mani che sui piedi nelle analisi dei sottogruppi. Il Dr. Streit ha detto: “Tuttavia, è un po’ sorprendente che l’acido salicilico sia stato spesso utilizzato in combinazione negli studi, ad esempio con l’acido lattico o l’acido monocloroacetico. I risultati devono quindi essere presi con un pizzico di sale. “Tuttavia, l’acido salicilico è certamente quello di cui abbiamo più bisogno nella pratica”.
Tra le sostanze corrosive utilizzate nella pratica per la terapia locale delle verruche, ha citato l’acido monocloroacetico, il Solcoderm® (miscela di acidi organici e inorganici) e i bastoncini di nitrato d’argento. In pratica, i farmaci citostatici utilizzati sono principalmente il 5-fluorouracile e la bleomicina. “L’efficacia del 5-fluorouracile è dichiarata nella revisione Cochrane come non valutabile perché i dati disponibili non erano comparabili”. La revisione ha anche trovato solo prove incoerenti sulla bleomicina. Negli studi, tuttavia, è stato applicato in modo diverso e in diverse concentrazioni. Tuttavia, nell’esperienza del Dr. Streit, la bleomicina si è dimostrata un’ottima opzione per le verruche plantari resistenti alla terapia.
Terapia fisica delle verruche
Tra le opzioni di terapia fisica per le verruche, la crioterapia è in cima alla lista. Tuttavia, la revisione Cochrane non ha rilevato alcun vantaggio per questo metodo rispetto al placebo [4]. Tuttavia, in uno degli studi inclusi, la crioterapia per le verruche sulle mani si è dimostrata superiore al placebo e all’acido salicilico. L’intervallo di applicazione (2, 3 o 4 settimane) non ha influenzato i tassi di guarigione. “Inoltre, dopo quattro cicli di trattamento, continuare la terapia non sembra avere più molto senso”, ha aggiunto l’esperto. Secondo la revisione, una crioterapia più aggressiva (>10 sec.) sembra essere più efficace di una delicata, ma è anche associata ad un maggior rischio di effetti collaterali come dolore, vesciche e cicatrici.
Infine, l’immunoterapia con dinitroclorobenzene si è dimostrata significativamente più efficace del placebo in due studi [4]. Il dottor Streit ha concluso: “È interessante che non ci siano studi randomizzati anche per alcuni metodi molto comuni, come il curettage o l’escissione”.
Fonte:3° Swiss Derma Day, 30 gennaio 2014, Lucerna
Letteratura:
- Karlberg AT, et al.: Dermatite allergica da contatto – formazione, requisiti strutturali e reattività dei sensibilizzatori cutanei. Chem Res Toxicol 2008; 21: 53-69.
- Williams HC, et al: L’epidemiologia descrittiva delle verruche nei bambini delle scuole britanniche. Br J Dermatol 1993; 128: 504-511.
- Rea JN, et al: Malattie della pelle a Lambeth. Uno studio comunitario sulla prevalenza e sull’uso dell’assistenza medica. Br J Prev Soc Med 1976; 30: 107-114.
- Kwok CS, et al: Trattamenti topici per le verruche cutanee. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12;9:CD001781.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(2): 42-45
