Nell’ambito di un pomeriggio di formazione per i medici di base, i rinomati rappresentanti dell’ambulatorio dermatologico dello Stadtspital Triemli hanno fornito una panoramica sulla storia del reparto. Inoltre, hanno discusso gli attuali desiderata della ricerca e hanno approfondito le diverse opzioni terapeutiche. L’attenzione si è concentrata in particolare sul riferimento pratico ai problemi dei medici di base.
All’inizio, il Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, primario di dermatologia, ha tracciato la storia centenaria dell’Ambulatorio Dermatologico. La pelle, come importante barriera e protezione contro le influenze chimiche, fisiche e microbiche, è stata riconosciuta presto come un organo che necessitava di cure mediche: nel 1913, il Prof. Dr. Max Tièche, insieme a sua moglie Sabine, anch’essa medico, aprì per la prima volta le porte dell’orario di consultazione in Hohlstrasse 82, che divenne presto il punto di contatto centrale per molti pazienti con malattie cutanee e veneree. “Tièche fu seguito da Walter Burckhardt, anch’egli dermatologo per vocazione, responsabile di numerose pubblicazioni e di leggendarie conferenze che a volte si protraevano fino a tarda sera. Nel 1971, gli successe Kaspar Schwarz, che assicurò la stabilizzazione del policlinico. Alfred Eichmann è stato infine seguito nel 2002 da Stephan Lautenschlager, che ancora oggi è responsabile dell’Ambulatorio Dermatologico. “Il nostro motto è stato quello di continuare a mantenere le cose collaudate, ma di essere aperti a nuove sfide. In particolare, il mantenimento degli orari di consultazione aperti a tutte le classi sociali, che Tièche ha già effettuato, è per noi motivo di preoccupazione. Chiunque abbia un problema con la pelle può comunque venire qui. Tutto ciò che devono fare è prendere un numero e aspettare un po’. Inoltre, l’istruzione, la formazione e la formazione continua di alta qualità sono un obiettivo costante del dipartimento”, afferma il Prof. Lautenschlager.
Tumori della pelle non melanocitici
Il secondo relatore è stato il Med. pract. Daniel Fleisch, medico senior del Poliambulatorio Dermatologico, parla del cancro alla pelle chiara. I tumori cutanei epidermici comprendono i sottotipi del cosiddetto “cancro della pelle non melanoma” (NMSC), in particolare il carcinoma basocellulare (BCC), il carcinoma spinocellulare (SCC) e il carcinoma di Bowen. Il carcinoma in situ comprende la cheratosi attinica e la malattia di Bowen. “L’NMSC è il tumore più comune nei caucasici, più comune del cancro al polmone, al seno e alla prostata messi insieme. Si può parlare di un’epidemia. In Australia, un Paese altamente esposto al sole, l’NMSC rappresenta circa il 9% dei costi del cancro, il che lo rende il tipo di tumore più costoso”, afferma il medico. Carne. “Naturalmente, questo è dovuto anche al fatto che ci esponiamo al sole con abiti più leggeri rispetto a cento anni fa. Intorno ai 50 anni, la prevalenza aumenta rapidamente e gli uomini sono particolarmente colpiti. Il rischio di sviluppare un BCC nel corso della vita è del 30%, quello di un SCC del 10%. L’incidenza continua ad aumentare (3-8%/anno). “La mortalità è effettivamente bassa, il tasso di mortalità per la SCC non raggiunge l’uno per cento. Tuttavia, c’è un’altissima probabilità di secondi tumori: Quasi la metà di coloro che hanno un SCC ne subiscono un altro entro i tre anni successivi. Perciò sono urgentemente necessari esami di follow-up”, afferma il medico. Carne.
Oltre all’esposizione ai raggi UV (le scottature solari nell’infanzia sono particolarmente pericolose), anche il consumo di nicotina, l’immunosoppressione, le radiazioni e l’HPV svolgono un ruolo nello sviluppo di questa malattia. “L’80% delle NMSC si trova in aree cutanee cronicamente esposte alla luce. Non sono solo le persone che lavorano all’aperto ad essere a rischio. Uno studio pubblicato di recente [1], per esempio, ha potuto dimostrare che l’esposizione al sole durante la guida è paragonabile a quella delle attività all’aperto o del giardinaggio”, ha spiegato il medico. Carne. Le opzioni terapeutiche sono molto diverse, come dimostra l’esempio della cheratosi attinica (Tab. 1).
Le cinque principali infezioni della pelle
Il Dr. med. Siegfried Borelli, primario dell’Ambulatorio Dermatologico, ha presentato le cinque principali infezioni cutanee in base ai motivi di invio e alle richieste telefoniche: Foruncoli ricorrenti, tinea, herpes zoster, verrucae vulgares, scabbia.
I foruncoli sono noduli dolorosi e centrali, simili a un’ascesso, che si riempiono di pus e che coprono l’intero follicolo pilifero e possono formare un conglomerato (carbuncolo). Possono essere considerate un’indicazione di immunodeficienza quando iniziano nell’infanzia, c’è un’anamnesi familiare positiva, sono presenti determinati modelli di coinvolgimento degli organi e agenti patogeni insoliti, oppure l’istologia mostra la formazione di granulomi o l’assenza di neutrofili. “I fattori predisponenti per i foruncoli devono essere chiariti attraverso l’anamnesi (abuso di nicotina, diabete), il laboratorio o la ricerca di persone di contatto nell’ambiente circostante. La terapia procede attraverso l’incisione o l’escissione degli ascessi fluttuanti, l’antibiotico, la decolonizzazione e, da non dimenticare, la decontaminazione ambientale”, dice il dottor Borelli.
Le micosi, in particolare la tinea corporis, sono caratterizzate da eritema marginale, desquamazione, drenaggio centrale e diffusione centrifuga. Il rischio di sviluppare la malattia nel corso della vita è di ben il 70%, e gli uomini sono colpiti tre volte più spesso delle donne. Particolarmente insidiosa è la tinea incognita, un’infezione fungina il cui aspetto clinico è stato alterato dall’applicazione di steroidi topici, con un eritema talvolta bizzarro. “I fattori di rischio per la tinea pedis sono principalmente la predisposizione familiare, le malposizioni del piede, il sesso maschile e il diabete mellito, ma anche l’uso di bagni pubblici può causare questo quadro clinico”, ha sottolineato il dottor Borelli.
Per quanto riguarda le infezioni virali, le verruche vulgaris sono state discusse in modo più dettagliato. Le verruche sono un motivo comune di consultazione. Hanno un’alta prevalenza, soprattutto nelle prime tre decadi di vita, e sono anche resistenti al trattamento perché non esiste una terapia antivirale efficiente. In particolare, il paziente deve essere messo al corrente dei fattori prognostici sfavorevoli (Tab. 2). “Nel caso dell’herpes zoster, la rilevazione virale può confermare la diagnosi e fornire un aiuto decisionale per la terapia sistemica”, afferma il dottor Borelli.
La scabbia non si manifesta solo nelle aree povere e in guerra. Oltre a un gran numero di casi sporadici, ci sono state anche due epidemie più piccole nell’area di Zurigo nel 2001 e nel 2006, in particolare in una casa di cura e residenziale. La terapia viene effettuata con Permetrina 5% (1×, eventualmente ripetere dopo 14 giorni). In ogni caso, è necessario adottare misure di disinfezione per accompagnare la terapia e includere nel trattamento le persone dell’ambiente circostante.
Notizie sulla psoriasi vulgaris
Il Prof. Lautenschlager ha concluso la serie di conferenze con un contributo sulla psoriasi. Questa malattia è definita da placche eritrosquamose croniche, nettamente delimitate, che si verificano principalmente sui lati estensori delle articolazioni e sul cuoio capelluto. Tuttavia, esiste una straordinaria variabilità nel decorso della malattia, nella sua estensione e nella sua morfologia. “La psoriasi è una malattia del mondo occidentale: in Europa, la prevalenza è del 2-3% della popolazione. Poiché questa malattia è cronica e dura tutta la vita, impone un immenso carico emotivo e fisico, simile a quello del diabete”, afferma il Prof. Lautenschlager. C’è un’ampia gamma di comorbilità. Alcune associazioni, ad esempio con l’obesità o la sindrome metabolica, sono state notate in studi recenti [2, 3].
“L’Imiquimod non dovrebbe mai essere utilizzato in terapia, perché può portare a un’infiammazione a volte grottesca della psoriasi nel giro di pochi giorni. Per il trattamento della psoriasi lieve (circa il 75% di tutti i pazienti), è utile la terapia topica con corticosteroidi, analoghi della vitamina D, catrame o ditranolo. Per il restante 25% con espressione da moderata a grave, si deve prendere in considerazione la terapia della luce (UVB/PUVA) con un massimo di 30 sedute o la terapia sistemica con retinoidi, metotrexato, acido fumarico, ciclosporina A, idrossiurea, biologici (come adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab). In ogni caso, alcuni principi terapeutici (Tab. 3) devono essere osservati nella pratica”, ha spiegato il Prof. Lautenschlager in conclusione.
Fonte: Stadtspital Triemli: 100 anni di dermatologia & venereologia per la popolazione della città di Zurigo (1913-2013), 29 agosto 2013, Zurigo
Letteratura:
- Kim DP, et al: Uso della protezione solare durante la guida. J Am Acad Dermatol 2013 Jun; 68(6): 952-6. doi: 10.1016/j.jaad.2012.12.964. Pubblicato il 4 febbraio 2013.
- Armstrong AW, et al: L’associazione tra psoriasi e obesità: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. Nutrizione e Diabete 2012; 2: e54. doi:1038/nutd.2012.26. Pubblicato online a dicembre 2012.
- Armstrong AW, et al: Psoriasi e sindrome metabolica: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. J Am Acad Dermatol. 2013 Apr; 68(4): 654-62. doi: 10.1016/j.jaad.2012.08.015. Pubblicato il 27 gennaio 2013.
- Rübben A: Algoritmo clinico per la terapia delle verruche cutanee extragenitali indotte da HPV. Dermatologo 2011; 62: 6-16.
