In un’ampia panoramica sulle alopecie non cicatriziali, il Prof. Dr. med. Ralph M. Trüeb, Wallisellen, ha affrontato i successi delle precedenti forme di terapia e ha discusso la situazione attuale delle evidenze in occasione della 96esima Riunione Annuale della SGDV. Soprattutto nel caso dell’alopecia areata, non esistono quasi dati sistematici sull’efficacia dei diversi tipi di trattamento. Inoltre, è stata discussa anche la gestione ottimale del paziente e, infine, il relatore ha dato consigli su come affrontare i pazienti con capelli ‘difficili’.
(ag) Le alopecie non cicatriziali rappresentano oltre il 95% di tutte le alopecie e sono quindi di gran lunga la forma più comune di perdita di capelli. Sono dovuti a disturbi nel normale corso del ciclo di crescita dei capelli e sono fondamentalmente reversibili e trattabili (anche se con limitazioni legate all’indicazione e all’efficacia della terapia). Oltre alla conoscenza della biologia della crescita dei capelli, delle cause e del loro trattamento, anche una guida empatica del paziente è decisiva per il successo della terapia. Il livello tecnico-professionale è quindi decisamente integrato e completato dal livello comunicativo. “La competenza comunicativa non è un talento, ma può essere appresa. Richiede un interesse sincero sia per il problema della caduta dei capelli (livello di contenuto) che per il paziente stesso (livello di relazione)”, afferma il Prof. Ralph M. Trüeb, Wallisellen, MD. “La comunicazione comprende anche informazioni accurate sulla malattia, sui farmaci, sui loro effetti e sugli effetti collaterali. Questo può migliorare in modo decisivo la compliance. In ogni caso, va detto che la non conformità è più spesso dovuta a un fallimento del medico che del paziente!”.
Le misure per promuovere la compliance includono, oltre all’informazione, la semplificazione della terapia farmacologica, la minimizzazione del potenziale di effetti collaterali e la selezione dei farmaci (combinazioni) con i quali ci si può aspettare l’effetto migliore e più rapido per l’indicazione specifica. Un successo visibile nella terapia aumenta notevolmente la motivazione. Anche il monitoraggio con una documentazione riproducibile dei progressi è fondamentale a questo proposito.
Il livello tecnico prevede una terapia orientata alla diagnosi e alla fisiopatologia – in altre parole, un trattamento che non solo rimane aperto alle cause potenzialmente concomitanti della perdita di capelli o alle comorbidità, ma considera anche le possibilità di un trattamento combinato sinergico. Le prove esterne devono essere riconciliate con l’esperienza clinica del paziente stesso.
Fisiopatologia delle alopecie non cicatriziali
Nel corso della sua conferenza, il Prof. Trüeb ha affrontato il tema dell’alopecia areata (arresto mitotico), dell’alopecia androgenetica (accorciamento della fase anagen) e del cambiamento stagionale dei capelli (fenomeno di sincronizzazione).
Secondo la medicina basata sull’evidenza, il minoxidil (topico) e la finasteride (orale) sono gli unici due farmaci di provata efficacia nell’alopecia androgenetica. Inoltre, esistono diversi altri trattamenti con prove sistematiche basse o assenti [1]. In combinazione, alcuni di questi possono comunque migliorare ulteriormente i risultati dei farmaci basati sull’evidenza; il fattore decisivo è sempre l’approccio individualizzato al paziente: “Gli studi con campioni di grandi dimensioni non sono facilmente applicabili al singolo caso. Sebbene forniscano un risultato statisticamente accurato, non si sa a chi si applica. Per la pratica clinica quotidiana, si raccomanda quindi di integrare l’esperienza clinica individuale con le migliori prove esterne disponibili provenienti dalla ricerca sistematica. Questa integrazione include necessariamente la preferenza del paziente”, ha detto il relatore.
Nel suo studio su pazienti affetti da alopecia, il Prof. Trüeb è stato recentemente in grado di dimostrare che con il trattamento combinato di minoxidil e Pantovigar® (combinazione di sostanze nutritive per i capelli), una percentuale statisticamente significativa di pazienti ha raggiunto un tasso di telogen normalizzato (≤15%) rispetto alla monoterapia con minoxidil (p=0,03). Anche le terapie laser a basso livello o i trattamenti combinati antinfiammatori possono mostrare una buona efficacia complementare.
“Bisogna rimanere aperti al singolo caso e rivalutare sempre il paziente. Se, ad esempio, la perdita di capelli aumenta improvvisamente di nuovo in estate sotto terapia, bisogna pensare alla stagionalità della perdita di capelli: utilizzando i tassi di telogen di 823 donne altrimenti sane che lamentavano una ricrescita di capelli, siamo stati in grado di dimostrare nel 2009 che la percentuale di capelli in fase telogen era maggiore in estate. Un secondo picco, ma meno pronunciato, è stato osservato in primavera e i tassi di telogen sono stati più bassi in inverno [2]. Questa variazione stagionale può creare confusione e influenzare i risultati non solo nella pratica, ma anche nei grandi studi clinici”, ha spiegato il Prof. Trüeb.
Alopecia areata
Secondo una revisione Cochrane, sono disponibili diversi interventi per questa forma di perdita di capelli, ma nessuno di essi è riuscito a dimostrare un beneficio statisticamente significativo rispetto al placebo. Ciò è dovuto non da ultimo al fatto che relativamente poche terapie per l’alopecia areata sono state studiate in studi controllati randomizzati. In considerazione della scarsa situazione dei dati e della possibilità di una remissione spontanea (soprattutto nelle fasi iniziali), deve essere presa in considerazione anche la rinuncia alla terapia o l’uso di una parrucca.
Secondo il Prof. Trüeb, in assenza di prove di buoni studi randomizzati e controllati, il successo terapeutico nell’alopecia areata è misurato da
- sull’efficacia nello studio a metà lato nell’alopecia totalis
- un tasso di remissione più elevato rispetto al decorso spontaneo della malattia.
- su un alto profilo di sicurezza con una tossicità minima
- sul miglioramento della qualità della vita.
Vengono utilizzati i corticosteroidi intralesionali [3], il clobetasolo propionato occlusivo [4], la terapia con polvere steroidea [5], il difenilciclopropenone (DCP) o l’estere dibutilico dell’acido quadrato (SADBE) (Fig. 1). I corticosteroidi intralesionali sono talvolta combinati con il minoxidil per migliorare l’effetto. Il metotrexato da solo o in combinazione con corticosteroidi orali a basso dosaggio (con successiva riduzione della dose) può anche aiutare alcuni pazienti [6].
“Pazienti con capelli “difficili
“I cosiddetti pazienti con capelli difficili sono piuttosto un’eccezione e le cause sono per lo più dovute a precedenti esperienze negative con i medici”, ha spiegato il Prof. Trüeb. Inoltre, ci sono rari pazienti che presentano effettivamente disturbi dell’adattamento, ipocondriaci, dismorfofobici e altri disturbi della personalità. Anche l’effetto nocebo o la non conformità possono causare difficoltà.
I disturbi dell’adattamento con umore depressivo, umore ansioso e compromissione comportamentale secondo l’ICD-10 hanno determinate conseguenze per il trattamento: nel caso di disturbi da perdita di capelli, il disagio psicologico della persona colpita dovrebbe essere l’indicazione per una terapia attiva (indipendentemente dalla gravità della perdita di capelli e dell’alopecia).
I disturbi della personalità (ansiosi, negativisti, isterici, paranoici) possono portare a comportamenti aggressivi da parte del paziente. In ogni caso, questo dovrebbe essere accolto con un’affermazione (qualsiasi aggressività propria dovrebbe essere trasformata in sentimenti socialmente accettabili). Secondo il Prof. Trüeb, la soluzione è: compassione invece di impulsi aggressivi!
L’effetto nocebo si basa su una certa aspettativa del paziente (inconsciamente o consapevolmente condizionato). Uno studio interessante a questo proposito [7] è stato in grado di dimostrare che un numero significativamente maggiore di pazienti lamentava disfunzioni sessuali durante l’assunzione di finasteride, se erano stati informati in anticipo, rispetto a quelli che non lo erano. Gli effetti collaterali lamentati nell’effetto nocebo sono in larga misura di origine psicosomatica; si verificano significativamente più spesso nei pazienti con disturbi specificamente psichiatrici. “Nel complesso, si può affermare che l’influenza del medico prescrittore è di importanza cruciale, in quanto la comunicazione della fiducia rispetto al dubbio ha un’influenza rilevante sul successo della terapia”, afferma il Prof. Trüeb.
Pseudoeffluvio psicogeno
Quando le donne lamentano una perdita di capelli percepita come patologica senza mostrare alcun segno oggettivo, si parla di pseudoeffluvio psicogeno. “Questo paziente è un’eccezione”, ha avvertito il relatore. La diagnosi viene fatta attraverso un processo di esclusione:
- Esame clinico (assenza di alopecia)
- Tricoscopia (senza anisotricosi)
- Calendario dei capelli (numero normale di capelli caduti)
- Tricogramma (modello normale delle radici dei capelli).
Deve essere identificato un disturbo psichiatrico specifico sottostante e possibilmente trattato con farmaci psicotropi. Altrimenti, la guida empatica del paziente è particolarmente importante. “Fondamentalmente, è importante ricordare: lo stress che la perdita di capelli provoca può essere abbastanza forte da aumentare la perdita di capelli”, ha concluso il Prof. Trüeb nella sua conferenza.
Fonte: “Terapia delle alopecie non cicatriziali”, conferenza alla 96esima Riunione annuale della SGDV, 4-6 settembre 2014, Basilea.
Letteratura:
- Blumeyer A, et al.: Linea guida basata sull’evidenza (S3) per il trattamento dell’alopecia androgenetica nelle donne e negli uomini. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct; 9 Suppl 6: S1-57.
- Kunz M, Seifert B, Trüeb RM: Stagionalità della caduta dei capelli in donne sane che lamentano una perdita di capelli. Dermatologia 2009; 219(2): 105-110.
- Abell E, Munro DD: Trattamento intralesionale dell’alopecia areata con triamcinolone acetonide mediante iniettore a getto. Br J Dermatol 1973 Jan; 88(1): 55-59.
- Tosti A, et al: Clobetasolo propionato 0,05% sotto occlusione nel trattamento dell’alopecia totalis/universale. J Am Acad Dermatol 2003 Jul; 49(1): 96-98.
- Nakajima T, Inui S, Itami S: Terapia corticosteroidea ad impulsi per l’alopecia areata: studio di 139 pazienti. Dermatologia 2007; 215(4): 320-324.
- Joly P: L’uso del metotrexato da solo o in combinazione con basse dosi di corticosteroidi orali nel trattamento dell’alopecia totalis o universalis. J Am Acad Dermatol 2006 Oct; 55(4): 632-636.
- Mondaini N, et al: Finasteride 5 mg ed effetti collaterali sessuali: quanti di questi sono legati a un fenomeno nocebo? J Sex Med 2007 Nov; 4(6): 1708-1712.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(6): 46-48
