Le modifiche delle linee guida e i nuovi approcci terapeutici stanno portando a cambiamenti nell’approccio al trattamento dell’asma grave. Nei casi gravi e refrattari, i biologici sono oggi chiaramente preferiti agli steroidi.
Secondo le linee guida della European Respiratory Society (ERS) e dell’American Thoracic Society (ATS), per essere considerati asmatici gravi deve verificarsi la seguente costellazione: Il paziente riceve una terapia con uno steroide inalatorio e un betamimetico (ICS/LABA) da un lato – e lo steroide in dose massima – o una terapia steroidea orale per almeno sei mesi all’anno. D’altra parte, se nonostante una di queste terapie, il paziente ha uno scarso controllo dell’asma e/o frequenti esacerbazioni e/o una funzione polmonare compromessa (FEV1 <80%), si parla di asma grave. In altre parole: Chi riceve una terapia massima o molto alta, ma non è ben controllato, è un asmatico grave. In Germania, questa definizione di asma grave è stata adottata dalle linee guida internazionali ERS e ATS nel 2014 (Fig. 1).
I livelli di gravità come schema di classificazione
Da settembre 2018, i nostri vicini hanno una nuova linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria (NVL) che presenta i livelli di gravità dell’asma come schema di classificazione. Nella prima fase, il medico di solito prescrive broncodilatatori a breve durata d’azione. Questo include i pazienti che hanno una forma molto lieve di asma. Dal livello 2 abbiamo a che fare con pazienti che hanno bisogno dell’inalatore di emergenza almeno due volte alla settimana. A questo punto, si dovrebbe iniziare a pensare alla terapia ICS come terapia permanente. “Questo è ancora il miglior cavallo della scuderia”, afferma il Prof. Dr. Marek Lommatzsch, Dipartimento di Pneumologia, Ospedale Universitario di Rostock. Un’alternativa potrebbe essere il montelukast, ad esempio nei pazienti che temono gli steroidi. Tuttavia, è meno efficace, almeno negli adulti.
Se l’ICS non è sufficiente, non si passa direttamente alla dose massima, ma la si combina con un betamimetico. E se nemmeno questo è sufficiente, si può aggiungere un terzo inalante, ossia il tiotropio, l’unico anticolinergico approvato. Tuttavia, la vera piccola rivoluzione nell’attuale NVL è stata la raccomandazione, per la prima volta, della combinazione fissa ICS/LABA. Solo dieci anni fa, si diceva che ICS e LABA dovevano essere somministrati separatamente. Premessa: “Si è notato che molti pazienti ricevono ICS e LABA separatamente, ma poi assumono solo il LABA”, spiega il Prof. Lommatzsch. “E lei sa che i LABA sono vietati come monoterapia nell’asma!”. Con la combinazione fissa, questa possibilità è esclusa.
Infine, nella fase 5 con i casi di asma grave, si deve cercare di installare la terapia inalatoria massima almeno temporaneamente, per un periodo di almeno tre mesi, se il paziente non è adeguatamente controllato. Ciò significa: ICS nella dose massima più LABA più LAMA (tiotropio) (Fig. 2).
Ma che effetto ha l’esaurimento di una terapia a dose massima sui biomarcatori? Il Prof. Lommatzsch e il suo team di Rostock hanno avviato una sperimentazione: un gruppo di pazienti con asma non controllata e dose media di ICS è stato sottoposto alla dose massima per tre mesi. La terapia ha avuto un’influenza decisiva sugli eosinofili, riducendoli di circa il 50%. Da tempo si sa che gli eosinofili si riducono in modo massiccio con gli steroidi orali o sistemici, ma finora non era chiaro che gli ICS avessero anche un effetto significativo su questo biomarcatore. “Questo significa che da un lato dobbiamo vedere il valore dell’Eos sullo sfondo del farmaco, dall’altro sappiamo ancora troppo poco sull’effetto sistemico che hanno gli ICS a più alto dosaggio”.
Il medico deve giustificare l’uso di steroidi
Ma che dire dei pazienti che fanno la terapia inalatoria al massimo, possono inalare correttamente, fanno tutto ciò che il medico vuole, ma sono ancora refrattari alla terapia? Per questi casi, l’attuale NVL ha pronta la prossima piccola rivoluzione: per questi pazienti, i biologici dovrebbero essere presi in considerazione al più tardi adesso. L’unica alternativa sarebbero gli steroidi, ma quando li usa, il medico deve giustificare perché li preferisce ai biologici.
Perché, secondo il Prof. Lommatzsch, gli asmatici hanno spesso un rapporto di amore-odio con gli steroidi sistemici. “Gli asmatici amano il prednisolone. Questo è quasi un criterio diagnostico: se si chiede a un asmatico come si trova con il prednisolone, di solito risponde: benissimo. Una persona affetta da BPCO, invece, dice: Non aiuta affatto, ha solo effetti collaterali”. Come esempio di questa “meravigliosa roba del diavolo”, cita una paziente di 56 anni della sua clinica, che dal 1993 assumeva 80 mg di prednisolone per via orale ogni giorno e 100 mg per via endovenosa ogni due giorni, e che in questo modo non aveva problemi con l’asma. “Aveva obesità, diabete, ipertensione, osteoporosi, fratture, disturbi del sonno e depressione, ma voleva vedere tutti gli altri medici tranne me, perché pensava che il controllo dell’asma fosse perfetto”.
Per evitare questi casi in futuro, i biologici sono necessari come alternativa. Per trovare il biologico giusto per un paziente, è consigliabile prima la fenotipizzazione. Il Prof. Lommatzsch elenca tre forme di asma che devono essere prima identificate:
- L’asma/febbre transitoria compare nell’infanzia e poi scompare.
- L’asma precoce inizia nell’infanzia e persiste per tutta la vita.
- L’asma in età adulta non inizia prima dell’età adulta.
- Allo stesso modo, i biomarcatori svolgono un ruolo essenziale nella fenotipizzazione e, in ultima analisi, nelle decisioni terapeutiche:
- Concentrazione di eosinofili nel sangue (cellule/µl)
- Concentrazione di IgE totali nel siero
- Prick test (allergeni tipici) Concentrazione di IgE specifiche nel siero
- NO esalato (FeNO) in ppb (servizio IGeL)
Trovare il biologico giusto
Dall’approvazione del biologico anti-IL 4/13 dupilumab nel maggio 2019, gli pneumologi hanno a disposizione un totale di cinque biologici. Omalizumab (anti-IgE) non ha solo effetti antiallergici, ma anche antiautoimmuni e antivirali. Un paziente tipico di omalizumab ha un’asma precoce, allergie e IgE totali elevate. Ci sono anche i biologici anti-IL-5 mepolizumab, reslizumab e benralizumab. Il tipico paziente anti-IL-5 ha un’asma in età adulta, nessuna allergia e una marcata eosinofilia nel sangue. Tuttavia, la sovrapposizione tra i gruppi è piuttosto elevata. Per questo motivo, non solo i biomarcatori e l’anamnesi sono importanti per scegliere il biologico giusto, ma anche le comorbilità (Fig. 3) .
Questi tre fattori, fenotipo, biomarcatori e comorbidità, conclude l’esperto, devono sempre essere attentamente considerati e soppesati dai pneumologi, in quanto sono fondamentali per la scelta del farmaco biologico giusto.
Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Letteratura:
- Lommatzsch M, Virchow JC: Asma grave: definizione, diagnosi e trattamento. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 847-855.
- BÄK, KBV, AWMF: Versorgungsleitlinie Nationale Asthma. Versione lunga, terza edizione. Versione 1, 2018. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/asthma/asthma-3aufl-vers1-lang.pdf, ultimo accesso 11.06.19.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(2): 18-20 (pubblicato il 27/9/19, in anticipo sulla stampa).
PRATICA GP 2019; 14(10): 18-19
