La medicina personalizzata sta diventando sempre più importante anche nel campo delle malattie infiammatorie della pelle. Attualmente, gli inibitori dell’IL-17 e dell’IL-23 sono più efficaci nella psoriasi da moderata a grave, ma la risposta alla terapia varia da individuo a individuo. Utilizzando i metodi biologici molecolari, è possibile correlare un gran numero di caratteristiche con il decorso della malattia e il trattamento, il che è utile per la gestione della terapia individuale.
La questione di come il trattamento delle malattie immuno-mediate, come la psoriasi, possa essere ulteriormente ottimizzato è un obiettivo di ricerca del Prof. Jo Lambert, MD, Dipartimento di Dermatologia, Ospedale Universitario di Gand, Belgio. L’esperto ha riferito sui progetti attuali che riguardano l’identificazione di biomarcatori rilevanti per il trattamento e il monitoraggio dei farmaci terapeutici [1]. Il lancio sul mercato dei biologici ha rivoluzionato le opzioni di trattamento della psoriasi. Lo sviluppo di questi moderni farmaci antipsoriatici si basa su una crescente comprensione dei processi fisiopatologici. Secondo la ricerca attuale, la psoriasi è una malattia infiammatoria autoimmune dominata dalle cellule T helper (Th17) che producono interleuchina (IL)-17. Oltre agli inibitori del TNF-α e a un inibitore dell’IL-12/23, negli ultimi anni gli anticorpi anti-IL-17 e anti-IL-23 hanno innalzato gli obiettivi terapeutici a un nuovo livello, tanto che oggi l’obiettivo dichiarato è spesso PASI (Psoriasis Area and Severity Index)-90 o PASI-100 [2]. Anche se i moderni farmaci biologici sono caratterizzati da alti tassi di risposta, in particolare negli studi clinici, la risposta inadeguata al trattamento, nel senso di una perdita primaria di efficacia (mancanza di miglioramento clinico o deterioramento dopo l’inizio del trattamento) o di una perdita secondaria di efficacia (mancanza di effetto dopo il miglioramento clinico iniziale), viene ripetutamente osservata anche nella pratica clinica quotidiana e negli studi di casi in alcuni pazienti.
Identificazione di biomarcatori per la previsione della risposta alla terapia
Per definizione, un biomarcatore è un parametro misurabile che è correlato alla presenza di una malattia, a un cambiamento fisiologico, a uno stato mentale o alla risposta al trattamento [3]. È un’ovvietà che i biomarcatori siano un aspetto chiave per prevedere la risposta al trattamento. Tuttavia, anche se HLA-C*06:02 è stato identificato come l’allele di suscettibilità più importante nella psoriasi e numerosi altri potenziali biomarcatori sono attualmente oggetto di ricerca, non sono ancora stati stabiliti biomarcatori che possano essere utilizzati di routine nella pratica clinica quotidiana [4]. Ma ci sono numerosi progetti di ricerca dedicati a questo tema. Per esempio, nell’ambito del progettoBIOMAP (Biomarkers in Atopic Dermatitis and Psoriasis), sono state effettuate analisi su larga scala di dati clinici e molecolari per identificare sottogruppi di pazienti con diversi sottotipi di malattia e diverse risposte alla terapia [4]. In un articolo di revisione, Mortlock et al. I metodi traslazionali che possono essere utilizzati per determinare i biomarcatori rilevanti per il trattamento nelle malattie infiammatorie della pelle sono riassunti nella Fig. 1 [5].
Esistono vari metodi per isolare i biomarcatori dalla pelle, tra cui le biopsie con rasatura o punzonatura o gli approcci minimamente invasivi come lo stripping con nastro o il curettage superficiale. I biomarcatori possono essere determinati anche nel siero del sangue. Le analisi del DNA/RNA comprendono tecniche come la RT (real-time) -PCR, il microarray, le analisi di sequenziamento o le analisi in situ. Le proteine possono essere analizzate mediante immunodosaggio, metodi basati sulla spettrometria di massa, saggio di estensione di prossimità o tecnologia aptamer. L’obiettivo a lungo termine è quello di utilizzare i livelli di RNA o di proteine di varie molecole immunologiche o di correlati molecolari per una selezione mirata della terapia biologica. Questo è ancora in fase di sperimentazione.
Monitoraggio terapeutico dei farmaci: qual è il dosaggio ottimale?
“Abbiamo bisogno di biomarcatori predittivi”, ha sottolineato il Prof. Lambert. Tuttavia, ci sono casi in cui la scelta del farmaco è adeguata e la mancanza di risposta è dovuta al dosaggio. “Utilizziamo la farmacocinetica per controllare il dosaggio dei farmaci biologici”, ha spiegato il relatore. Il monitoraggio terapeutico dei farmaci potrebbe contribuire a un uso più mirato dei biologici, anche se i dati disponibili su questo aspetto nell’area di indicazione della psoriasi sono ancora relativamente limitati. Uno studio di indagine internazionale ha dimostrato che la maggior parte dei dermatologi considera importanti gli aggiustamenti della dose e li applica nella pratica clinica quotidiana sulla base dell’esperienza [6]. Questa è una delle aree di ricerca chiave del team del Prof. Lambert (Panoramica 1) . “Abbiamo lavorato per diversi anni per identificare le finestre terapeutiche di opportunità per ogni biologico”. L’obiettivo è determinare la concentrazione di principio attivo necessaria per una risposta terapeutica ottimale.
Includere gli esiti riferiti dal paziente
La disregolazione del sistema immunitario alla base della psoriasi non riguarda solo la pelle. Alcuni pazienti sviluppano anche un coinvolgimento articolare (artrite psoriasica) [7]. Inoltre, le comorbidità come l’ipertensione, la dislipidemia e il diabete sono più frequenti nei pazienti affetti da psoriasi [8,9]. Questo può avere un impatto significativo sulla qualità di vita, e i pazienti che mostrano una buona risposta ai biologici in genere traggono anche enormi benefici in termini di qualità di vita – un importante Patient-Reported Outcome (PRO). D’altra parte, le valutazioni dei pazienti possono essere utilizzate anche per identificare eventuali necessità di cambiamento. È stato dimostrato che la registrazione dei PRO, oltre ai classici parametri clinici come la gravità e i tassi di complicanze, contribuisce al miglioramento della qualità dell’assistenza come aspetto della “value-based healthcare” [10,11]. Il Prof. Lambert ha riferito che presso il loro reparto utilizzano una piattaforma web criptata, che i pazienti possono utilizzare per compilare questionari per valutare il corso del trattamento e i risultati della terapia. Questo approccio è in fase di valutazione nell’ambito del progetto PsoPlus, per esempio, dove i pazienti affetti da psoriasi sono trattati da team multidisciplinari (“Integrated Practice Unit”). È stato dimostrato che i pazienti affetti da psoriasi con condizioni multiple (ad esempio, artrite psoriasica, obesità, malattia infiammatoria cronica intestinale, fumo) in particolare traggono grande beneficio da questo approccio [12]. Il progetto T2T (Treat-to-target) fa anche parte dell’iniziativa “Value-based Healthcare”, che mira a sviluppare una strategia terapeutica orientata al target per facilitare il processo decisionale congiunto tra pazienti e professionisti medici [13].
Congresso: Congresso annuale SGDV
Letteratura:
- «Optimising treatment choices in psoriasis», Prof. Lambert, MD, SGDV Jahreskongress, Lausanne, 6.–8.9.2023.
- Kamata M, Tada Y: Efficacy and Safety of Biologics for Psoriasis and Psoriatic Arthritis and Their Impact on Comorbidities: A Literature Review. Int J Mol Sci 2020 Mar 1; 21(5): 1690.
- EUPATI, Biomarcatori, https://toolbox.eupati.eu/glossary/biomarker,(ultimo accesso 03.11.2023)
- Corbett M, et al.: BIOMAP consortium. Biomarkers of systemic treatment response in people with psoriasis: a scoping review. Br J Dermatol 2022; 187(4): 494–506.
- Mortlock RD, et al.: Assessment of Treatment-Relevant Immune Biomarkers in Psoriasis and Atopic Dermatitis: Toward Personalized Medicine in Dermatology. J Invest Dermatol 2023; 143(8): 1412–1422.
- Schots L, et al.: Dermatologists on the medical need for therapeutic drug monitoring of biologics in psoriasis: results of a structured survey. J Dermatolog Treat 2022; 33(3): 1473–1481.
- Boehncke WH, Schön MP: Psoriasis. Lancet 2015; 386(9997): 983–994.
- De Korte J, et al.: Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9(2): 140–147.
- Takeshita J, et al.: Psoriasis and comorbid diseases: epidemiology. J Am Acad Dermatol 2017; 76(3): 377–390.
- Porter ME: What is value in health care? N Engl J Med 2010; 363(26): 2477–2481.
- Stowell C, Akerman C: Better value in health care requires focusing on outcomes – Harvard Business Review 2015, https://hbr.org/2015/09/better-value-in-health-care-requires-focusing-on-outcomes, (ultimo accesso 03.11.2023)
- Hilhorst N, et al.: Lambert. PsoPlus: An Integrated Practice Unit for Psoriasis. Dermatology 2023; 239(3): 334–344.
- PsoGent: https://psogent.ugent.be, (ultimo accesso 03.11.2023)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(6): 30–31