Implementando una gestione del sangue orientata al paziente, si possono ottenere benefici medici ed economici di vasta portata. Questo è dimostrato da numerose analisi scientifiche. L’approccio basato sull’evidenza raccomandato dall’OMS mira a un uso razionale degli emoderivati, rafforzando il sangue proprio dell’organismo. L’esperto di fama internazionale Prof. Dr. rer. medicinale. Axel Hofmann ha presentato in un webinar quali sono le sfide del 21° secolo nel settore sanitario e come il PBM può contribuire a disinnescare la crisi.
(mp) Il chiarimento e il trattamento dell’anemia preoperatoria prima dell’intervento chirurgico elettivo, nonché un comportamento trasfusionale più restrittivo, sono misure centrali nell’ambito della gestione del sangue del paziente (Fig. 1). Questo può portare a una riduzione delle trasfusioni di sangue, a una riduzione dei tassi di complicanze e a degenze ospedaliere più brevi, con un impatto positivo sulla qualità del trattamento, sull’efficienza dei costi e sulla sicurezza delle forniture di emoderivati [1–3]. Questo è stato dimostrato dal Prof. Dr. rer. medicinale. Axel Hofmann nel webinar “Gestione del sangue del paziente – Perché dovrei introdurre il concetto nel mio ospedale?” in modo impressionante [4]. Il Professor Hofmann è, tra l’altro, presidente di un gruppo di lavoro che sta sviluppando linee guida internazionali per l’implementazione di questo concetto a nome dell’OMS. Secondo l’OMS, il cambiamento demografico, il calo delle donazioni di sangue e l’uso eccessivo di emoderivati porteranno a una carenza a livello mondiale a partire dal 2030, e questo sta già diventando evidente in Svizzera [5–7]. È stato dimostrato che le misure di PBM migliorano la sicurezza della fornitura di emoderivati e migliorano diversi altri risultati. Ne beneficiano sia i pazienti che gli ospedali e il sistema sanitario nel suo complesso, tanto che questo programma occupa oggi un posto di primo piano nelle agende della politica sanitaria a livello mondiale. La Società Svizzera di Anestesiologia e Rianimazione (SGAR) ha incluso un approccio restrittivo alle trasfusioni di concentrato di globuli rossi nella sua lista top 5 dell’iniziativa Choosing Wisely [24].
Fonte: Vifor Pharma
Metodo innovativo per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria
Nel contesto del cambiamento demografico e della mutata struttura dell’età della società, è necessario che i sistemi sanitari si adattino. “La medicina del futuro si concentrerà maggiormente sull’uso efficiente delle risorse”, riassume il professor Hofmann in un messaggio chiave di un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine [4,8]. Uno studio a lungo termine di McKinsey & Company sullo sviluppo della produttività* di vari settori economici mostra che il settore sanitario ha prestazioni relativamente scarse [9]. Sono necessari metodi innovativi che contribuiscano a migliorare le tre dimensioni seguenti: qualità del trattamento e soddisfazione del paziente, salute pubblica e riduzione dei costi del sistema sanitario. Nell’Atlante della spesa sanitaria globale, l’OMS ha dichiarato che circa il 20-40% dei costi sanitari può essere attribuito allo spreco di risorse [10]. Tra i processi non ottimali che vi contribuiscono c’è una triade di anemia/carenza di ferro, trasfusioni di sangue e un aumento del rischio associato di perdita di sangue, ha detto il Prof. Hofmann. Egli spiega che circa il 57% dei pazienti trattati perioperatoriamente sono anemici [11]. In Svizzera, la prevalenza di anemia preoperatoria nella chirurgia del ginocchio e dell’anca è del 25-45% [12]. Nei pazienti con anemia preoperatoria, il rischio di trasfusione è 3,9 volte superiore. Questo è associato a una degenza ospedaliera più lunga del 22% e a un rischio più elevato di infezioni, a un rischio maggiore di insufficienza renale acuta e a un rischio di mortalità 2,9 volte superiore [13–15]. È qui che entra in gioco il concetto multidimensionale di gestione del sangue del paziente, che ha dimostrato di contribuire al miglioramento della qualità del trattamento e di vari indicatori economici sanitari [2].
*Produttività = Produzione: Ingresso
**Dal momento del ricovero in ospedale fino alla dimissione dall’ospedale
Quali sono i tre pilastri della gestione del sangue dei pazienti?
Ottimizzazione del volume dei globuli rossi:
L’anemia preoperatoria non solo aumenta la necessità di trasfusioni, ma è anche associata a un aumento della morbilità e della mortalità. [14]. La correzione dell’anemia preoperatoria e della carenza di ferro riduce significativamente il tasso di trasfusione , porta a un miglioramento del recupero postoperatorio e quindi a una mobilitazione più rapida e a un tempo di ospedalizzazione del paziente più breve. [16–18]. Pertanto, il primo passo nella gestione del sangue orientata al paziente è quello di individuare, controllare e trattare l’anemia preesistente. [19]. Una meta-analisi con i dati di un totale di 949 449 pazienti provenienti da 24 studi ha concluso che il 39% dei pazienti aveva un’anemia preoperatoria secondo la definizione dell’OMS, con un impatto sfavorevole associato sulla mortalità e sulla morbilità [15]. Le persone di età superiore ai 65 anni sono particolarmente propense a ricevere una trasfusione di globuli rossi [20]. Nello studio di 8.744 persone in questa fascia d’età, la prevalenza dell’anemia era dell’11,8% [21]. Le linee guida internazionali raccomandano che gli interventi chirurgici elettivi con un rischio trasfusionale ≥10% (o una perdita di sangue di >500 mL) debbano essere valutati per l’anemia e trattati prima dell’intervento [22,23].
Ridurre al minimo la perdita di sangue e la trasfusione
“L’anemia è negativa, la trasfusione non porta a un miglioramento”, afferma il Professor Hofmann. Uno studio ha dimostrato che nell’anemia lieve che precede un intervento chirurgico non cardiaco, l’odds ratio (OR) per la mortalità era di 1,4 (1,3-1,5) e per la morbilità di 1,3 (1,3-1,4). Le trasfusioni di sangue hanno peggiorato questo esito: mortalità OR 2,0 (1,8-2,2), morbilità OR 1,8 (1,7-1,9) [13]. La perdita di sangue intra e post-operatoria è un fattore predittivo indipendente dell’aumento della morbilità e della mortalità perioperatoria, che non viene ridotta ma aumentata dalla trasfusione di componenti del sangue [25]. Pertanto, dopo il controllo preoperatorio e, se necessario, l’ottimizzazione del volume eritrocitario, l’attenzione si concentra sul mantenimento di questo volume. Le opzioni per ridurre al minimo la perdita di sangue vanno da un’attenta emostasi chirurgica alle classiche procedure di risparmio di sangue estero e all’uso di preparati medicinali di supporto all’emostasi [19].
Ottimizzazione della tolleranza individuale all’anemia:
Prima dell’intervento, si deve valutare la riserva fisiologica del paziente per la perdita di sangue/anemia e calcolare la perdita di sangue tollerabile. Intraoperatoriamente, l’attenzione si concentra sull’instaurazione o sul mantenimento della normovolemia e su misure terapeutiche anestesiologiche-intensive personalizzate per aumentare la tolleranza all’anemia (in particolare ottimizzazione della gittata cardiaca, ottimizzazione della ventilazione, riduzione del consumo di ossigeno) [27]. Nel post-operatorio, è necessario adottare misure generali come il mantenimento della normovolemia, la terapia del dolore e l’ulteriore trattamento/evitamento di malattie secondarie, il controllo dello stato del ferro e, se necessario, la correzione con la sostituzione del ferro o l’ottimizzazione dell’eritropoiesi [27].
Fig. 1: Gestione del sangue del paziente
Fonte: secondo [26,27]
Al webinar: “Patient Blood Management (PBM) – perché dovrei introdurre questo concetto nel mio ospedale?”, Prof. Dr. med. A. Hofmann
Vifor Pharma Svizzera
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Letteratura:
D 11/2021 CH-FCM-2100397
