Misurazione della pressione sanguigna più precisa grazie alla tecnologia migliorata

I risultati dello studio SPRINT – mortalità più bassa con un trattamento più intensivo dell’ipertensione – sono stati al centro dell’interesse dell’11esima Giornata dell’Ipertensione. Come ha detto un oratore: “Lo studio SPRINT ci ha colpiti allo stomaco”. Tuttavia, non è ancora chiaro se i valori target della pressione sanguigna saranno abbassati di nuovo, perché questo trasformerebbe improvvisamente una grande parte della popolazione in pazienti affetti da ipertensione. C’è stato accordo sulla necessità di migliorare la misurazione della pressione arteriosa; i mezzi per raggiungere questo obiettivo sono la misurazione 24 ore su 24, la misurazione a domicilio e le tecniche ottimizzate.

Nella sua conferenza, il Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Ospedale Universitario di Zurigo, ha discusso lo studio SPRINT, che è stato pubblicato nel novembre 2015 e mette in discussione le linee guida terapeutiche attualmente valide [1]. 9300 persone con una pressione sanguigna superiore a 130 mmHg e un rischio cardiovascolare aumentato, ma senza diabete, sono state randomizzate in due gruppi: I pazienti trattati in modo intensivo dovevano avere una pressione arteriosa sistolica (SBD) inferiore a 120 mmHg, mentre i pazienti in terapia standard dovevano avere una SBD inferiore a 140 mmHg. Dopo un anno, la SBD media nel gruppo di terapia intensiva era di 121,4 mmHg, mentre nel gruppo di terapia standard era di 136,2 mmHg. Dopo un follow-up mediano di 3,2 anni, lo studio è stato interrotto anticipatamente perché si sono verificati un numero significativamente inferiore di eventi cardiovascolari nel gruppo di terapia intensiva (1,65% contro 2,19% all’anno). Anche la mortalità per tutte le cause era significativamente più bassa nei pazienti che ricevevano una terapia intensiva (hazard ratio 0,73). Gli effetti collaterali come ipotensione, sincope, disturbi elettrolitici e insufficienza renale acuta erano più frequenti nel gruppo di trattamento intensivo, ma le cadute erano ugualmente frequenti come nel gruppo di trattamento standard.

“Ma non mi chieda quali sono i valori target della pressione sanguigna ora”, ha detto il Prof. Ruschitzka. “Al momento, nessuno lo sa”. I risultati dello studio SPRINT saranno sicuramente un argomento di conversazione la prossima volta che si discuterà degli obiettivi di pressione sanguigna. Non esiste ancora un’analisi costi-benefici. Se i valori target della pressione arteriosa dello studio SPRINT fossero definiti come valori target generali, gran parte della popolazione sarebbe costituita da pazienti ipertesi (bisognosi di trattamento) con un ictus. È anche importante notare che nello studio SPRINT la pressione arteriosa è stata misurata in modo diverso rispetto a quanto è possibile fare in condizioni quotidiane: i partecipanti allo studio hanno misurato la pressione arteriosa da soli in una stanza isolata, senza la presenza di un operatore sanitario.  

Le tecniche moderne consentono una misurazione più precisa della pressione sanguigna

I valori della pressione arteriosa sono sempre indicati in numeri assoluti. Spesso si dimentica che la pressione arteriosa è molto variabile, sia a breve termine (entro pochi minuti) che a lungo termine (nell’arco di settimane, mesi o stagioni). Tuttavia, un’elevata variabilità della pressione sanguigna è pericolosa, ha spiegato il Prof. Gianfranco Parati, Milano (Italia): Le persone con pressione arteriosa molto variabile hanno un rischio significativamente maggiore di danni agli organi, come ictus o eventi cardiovascolari. Lo stesso vale per le persone la cui pressione sanguigna non si abbassa durante la notte (“non-dippers”). Per eliminare il più possibile la variabilità diurna, i farmaci devono essere prescritti in modo tale che, da un lato, non siano efficaci solo per alcune ore e, dall’altro, siano anche adattati alla situazione personale del paziente (ad esempio, nel caso dei “non dippers” che assumono l’antipertensivo la sera).

Per evitare errori nella misurazione della pressione arteriosa (Tab. 1) e per determinare la variabilità della pressione arteriosa in generale, difficilmente si può evitare la misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore e le misurazioni ambulatoriali. “Le misurazioni nella pratica mostrano solo la punta dell’iceberg”, ha ricordato il Prof. Parati.

Un attento monitoraggio della pressione arteriosa nei pazienti in terapia non è difficile da ottenere, dato che molti si automonitorano comunque regolarmente. Tuttavia, è importante che questi controlli vengano effettuati in modo corretto. Le nuove tecniche e i nuovi metodi, come il telemonitoraggio, la visualizzazione grafica e la memorizzazione automatica dei valori misurati, aiutano in questo senso: la compliance del paziente migliora. Il relatore ha anche presentato un nuovo bracciale (“IntelliWrap”) che ha una zona di contatto più ampia del 30% ed è progettato per fornire letture corrette della pressione sanguigna indipendentemente dal posizionamento sul braccio.

Ipertensione resistente alla terapia: come fare chiarezza?

Diversi studi hanno dimostrato che una singola misurazione della SBD nello studio medico o in ospedale con valori compresi tra 120 e 157 mmHg non è adatta a diagnosticare con sufficiente certezza la pressione arteriosa controllata o eccessivamente alta [2,3]. “Quindi i medici non sono molto bravi a diagnosticare l’ipertensione nella loro pratica”, ha sottolineato il Prof. Edouard Battegay, MD, Ospedale Universitario di Zurigo. “Per questo motivo, la misurazione su 24 ore è il gold standard. I risultati più affidabili provengono da una combinazione di misurazioni in ufficio, a casa e durante le 24 ore. Questo è particolarmente vero per i pazienti con ipertensione presumibilmente refrattaria (tab. 2) : Se si effettua una misurazione di 24 ore, la pressione sanguigna risulta normale in un terzo dei pazienti “resistenti alla terapia”.
 

Il Prof. Battegay raccomanda di chiarire cinque domande quando si sospetta una resistenza alla terapia:

1. La pressione sanguigna è elevata in modo permanente?
2. Ci sono ulteriori fattori di rischio?
3. Ci sono danni agli organi terminali?
4. È stata esclusa l’ipertensione secondaria?
5. Quali comorbilità esistono? (Tab. 3)

    

I pazienti con sindrome metabolica o diabete hanno maggiori probabilità di essere resistenti alla terapia. Spesso c’è un’ipertensione sistolica isolata, la pressione arteriosa scende in modo insufficiente di notte e l’ortostasi è più comune. Di conseguenza, il rischio cardiovascolare di questi pazienti è da due a quattro volte superiore (CHD, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, ictus, ecc.). A causa della mancanza di “immersione”, almeno uno degli antipertensivi deve essere assunto la sera.

Un altro fattore di rischio per la resistenza al trattamento è la sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS), che colpisce il 2-4% degli uomini e circa l’1% delle donne. Questi pazienti possono avere una pressione sanguigna più alta di notte che di giorno (ipertensione mascherata). La terapia CPAP non solo migliora la qualità del sonno, ma abbassa anche i livelli di pressione sanguigna, sia di notte che di giorno.

Molti pazienti con ipertensione soffrono anche di dolori articolari: questo può aumentare la pressione sanguigna, ma i FANS utilizzati per trattare il dolore aumentano anche la pressione sanguigna (ritenzione di volume, ridotta vasodilatazione). “Purtroppo, non ci sono linee guida su come procedere in una situazione del genere”, afferma il Prof. Battegay. “Si tratta di prendere una decisione individuale”.

In caso di reale resistenza alla terapia, il regime farmacologico deve essere ottimizzato (adeguamento dei diuretici, antagonisti dell’aldosterone). Gli alfa-bloccanti, il mi-noxidil o i simpaticolitici ad azione centrale possono essere valutati come terapia di seconda linea. Ulteriori opzioni di trattamento, utilizzate solo in casi particolari, sono l’ablazione con catetere dei nervi simpatici renali, la stimolazione elettrica dei barorecettori del seno carotideo e l’anastomosi arterovenosa centrale.

Ambiguità nei valori target dell’ipertensione

Il Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Ospedale Universitario Geriatrico di Berna, è diventato un po’ nostalgico nella sua conferenza: “In passato tutto era molto più semplice, anche i valori target per l’ipertensione”. Nel 2005, 140/90 mmHg si applicava a tutti, risp. 130/80 mmHg per i pazienti con diabete o insufficienza renale. Oggi esistono molte linee guida, nazionali e internazionali, con valori target diversi. “È un gran casino!”.

Per quanto riguarda lo studio SPRINT, il relatore ha osservato che si riferisce principalmente agli anziani che tendono ad essere in forma, in quanto i più malati non sono stati ammessi a partecipare allo studio. Nella pratica quotidiana, tuttavia, le persone anziane hanno spesso delle comorbidità che limitano gravemente la loro aspettativa di vita e/o la qualità della vita, come la demenza. Quanto dovrebbe essere abbassata (se lo è) la pressione alta in queste persone? I criteri CRIME forniscono raccomandazioni pratiche in questo senso [4]:

1. Nei pazienti con demenza o con limitazioni funzionali pronunciate, non è raccomandata una riduzione rigorosa della pressione arteriosa (<140/90 mmHg).
2. Nei pazienti con demenza o gravi limitazioni funzionali, il trattamento dell’ipertensione con più di tre antipertensivi deve essere evitato.
3. Nei pazienti con un’aspettativa di vita inferiore a due anni, non è raccomandata una rigorosa riduzione della pressione arteriosa (<140/90 mmHg).
4. Se le cadute si verificano a causa dell’ipotensione ortostatica (o dell’ipotensione ortostatica sintomatica), il numero di farmaci antipertensivi deve essere ridotto.

Valori target individuali per le persone anziane

In pratica, spesso si dimentica di diagnosticare il deterioramento cognitivo o la demenza. Tuttavia, questa diagnosi è particolarmente importante per determinare l’indicazione alla terapia dell’ipertensione e i valori pressori target. Inoltre, la demenza può influenzare fortemente la compliance. “Se i livelli di pressione sanguigna si abbassano troppo, c’è il rischio di problemi ortostatici o di una ridotta perfusione degli organi, che nel caso del cervello può avere un impatto negativo sulla cognizione”, ha detto il relatore. “A causa dell’abbassamento simultaneo della pressione arteriosa diastolica, si può sviluppare anche un’ischemia miocardica”. L’ipotensione ortostatica diventa più comune con l’età, forse anche a causa dei farmaci (tab. 4). Il problema dell’ortostasi spesso significa che non è più possibile raggiungere i valori pressori target.
 

Tuttavia, l’età avanzata da sola non è un motivo per rinunciare a un buon controllo della pressione sanguigna. Il Prof. Schönenberger ha presentato un paziente di 90 anni con un lungo elenco di diagnosi che cadeva ripetutamente (oltre all’ipertensione arteriosa, aveva una cardiopatia coronarica, una BPCO, un lieve deterioramento cognitivo, una lieve insufficienza renale, un ipotiroidismo e una carenza di vitamine, tra gli altri). In questo paziente, vale la pena di regolare bene la pressione arteriosa e di ridurre al minimo il rischio di cadute, ampliando la terapia farmacologica: “Nessuna delle diagnosi del paziente riduce direttamente l’aspettativa di vita. Allo stesso tempo, ha un rischio molto elevato di eventi cardiovascolari o ictus. Un evento del genere sarebbe un doppio disastro, perché il paziente si occupa della moglie affetta da demenza”.

La regolazione ottimale della pressione arteriosa è di competenza del medico di base. In ospedale, i pazienti sono spesso stressati e ricevono farmaci che potenzialmente aumentano la pressione sanguigna. Pertanto, è importante che il medico di famiglia controlli e, se necessario, aggiusti la terapia antipertensiva nei pazienti che escono dall’ospedale.

Messaggi da portare a casa da Andreas Schönenberger

• Gli obiettivi di pressione arteriosa possono essere allentati se si prevede un’aspettativa di vita inferiore a uno o due anni, soprattutto nella demenza avanzata.
• I valori target devono essere determinati individualmente nei pazienti anziani, a seconda dell’età biologica e della tolleranza del farmaco.
• Nei pazienti anziani in forma e con una buona tolleranza della terapia, si deve puntare agli stessi valori target dei pazienti più giovani.
• Tenga d’occhio la ridotta perfusione degli organi (cervello, reni, cuore) e l’ipotensione ortostatica e allenti i valori target, se necessario.

Fonte: 11a Giornata dell’ipertensione di Zurigo, 21 gennaio 2016, Zurigo.

Letteratura:

1. Gruppo di ricerca SPRINT: uno studio randomizzato sul controllo intensivo della pressione sanguigna rispetto a quello standard. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
2. Hodgkinson J, et al: Efficacia relativa del monitoraggio della pressione sanguigna in clinica e a domicilio rispetto al monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna nella diagnosi dell’ipertensione. Revisione sistematica. BMJ 2011; 324: d3621.
3. Powers BJ, et al: Misurare la pressione arteriosa per il processo decisionale e il reporting sulla qualità. Dove e quante misure? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.
4. Onder G, et al: Raccomandazioni per la prescrizione negli anziani complessi. Risultati del progetto CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME). Farmaci Invecchiamento 2014; 31(1): 33-45.

CARDIOVASC 2016; 15(2): 28-31