Quando i pazienti asmatici utilizzano un corticosteroide per via inalatoria (ICS) ad alte dosi per un lungo periodo di tempo, e la combinazione aggiuntiva con un β2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) non risponde alle aspettative, e sono ancora insufficientemente controllati anche con l’uso aggiuntivo di un β2-agonista a breve durata d’azione (SABA), allora ci stiamo avvicinando alla fine del regime terapeutico graduale prescritto dalla linea guida GINA per il trattamento dell’asma bronchiale. Come passo successivo, si può prendere in considerazione la terapia con anticorpi. Ma quale biologico è giusto per quale paziente?
L’uso di biologici dovrebbe idealmente essere preso in considerazione prima che il paziente sia trattato in modo permanente con cortisone sistemico, ha consigliato la dottoressa Stephanie Korn della Thorax Clinic di Heidelberg (Germania) e direttore medico dell’ambulatorio per l’asma in quella sede [1]. Oggi sono disponibili diversi anticorpi, utilizzati da tempo. Per scoprire quale farmaco è migliore per quale paziente, tiene conto delle caratteristiche del paziente, dei biomarcatori e delle comorbidità nel processo decisionale.
Biomarcatore
Se le IgE come anticorpi allergici sono responsabili dell’asma grave, l’uso dell’anticorpo anti-IgE omalizumab può ridurre il numero di IgE libere, migliorando l’asma. Nei pazienti in cui le citochine interleuchina (IL)-4 e -13 giocano un ruolo, l’antagonista del recettore anti-IL-4 dupilumab (anti-IL-4Rα) può essere utilizzato per ottenere un successo, in quanto blocca i percorsi mediati da IL-4/13. I pazienti che hanno molti eosinofili nel sangue periferico possono essere trattati efficacemente con un anticorpo contro l’interleuchina-5 (mepolizumab, reslizumab) , poiché l’IL-5 recluta gli eosinofili. Inoltre, è disponibile il Benralizumab, che si aggancia al recettore IL-5 (anti-IL-5Rα), con il risultato che gli eosinofili vengono completamente distrutti e i pazienti non li manifestano più.
Eosinofili, IgE e FeNO sono i tre biomarcatori che di solito vengono determinati in tutti i pazienti. Questo non significa che un paziente debba essere trattato solo in base ai biomarcatori, ha avvertito l’esperto: “Con un IgE elevato, non si ottiene automaticamente un anti-IgE – ma il biomarcatore si inserisce nel quadro generale come un pezzo del puzzle”. I biomarcatori sono quindi utili come punto di partenza per la diagnostica: se un paziente ha una FeNO superiore a 25 e gli eosinofili superiori a 150, questi sono i migliori prerequisiti per una risposta a dupilumab, ha detto il dottor Korn come esempio. Tuttavia, questo non significa che i pazienti con altri valori di biomarcatori non rispondano.
Per determinare quale biologico un medico dovrebbe utilizzare per il suo paziente, il dottor Korn ha fatto riferimento a un algoritmo sviluppato da Brusselle e Koppelman [2]. (Fig.1). “Questa è un’idea di come procedere per ottenere un anticorpo con cui sicuramente non si sbaglierà”. Tuttavia, l’algoritmo mostra anche che di solito rimangono due o addirittura tre opzioni. Quindi, alla fine della giornata, rimane una decisione residua che spetta al medico curante. Per facilitare questa decisione, il dottor Korn ha fatto riferimento alle caratteristiche individuali del paziente che non dovrebbero mai essere trascurate.
Caratteristiche del paziente
“Un paziente che dichiara di soffrire di asma dall’età di 50 anni, subito relativamente grave, che assume costantemente compresse di cortisone e che dichiara anche di non sentire gli odori, è tipico dell’asma eosinofila grave. Un paziente di questo tipo è predestinato al trattamento anti-IL-5”. Un altro paziente che dice di aver avuto allergie e lievi sintomi di asma a fasi alterne durante l’infanzia, che a volte sono scomparsi completamente, ma che sono gradualmente peggiorati nel corso degli anni, è tipico dell’asma allergica grave e quindi candidato alla terapia anti-IgE. “Quindi la conversazione con il paziente dovrebbe darci un’indicazione iniziale della direzione che stiamo prendendo con lui”.
Decorso e comorbidità
Altri fattori sono i biomarcatori del decorso e le comorbidità: Durante la terapia con dupilumab, la conta degli eosinofili aumenta all’inizio. “Per la maggior parte dei pazienti, questo non ha alcuna conseguenza clinica”, ha rassicurato il dottor Korn. Ma se, ad esempio, un paziente ha più di 1500 eosinofili, sarebbe prudente trattarlo con dupilumab, poiché potrebbe verificarsi un aumento fino al 40%. Nei pazienti con eosinofili molto elevati, l’esperto continuerebbe a preferire l’anti-IL-5.
Poiché un paziente asmatico spesso presenta anche altre patologie, un’occhiata alle altre approvazioni dei biologici può essere molto utile. “Se un giovane viene da lei con l’asma e ha anche la dermatite atopica, è ovvio trattarlo con dupilumab, poiché è approvato anche per la dermatite atopica”. Quindi il principio di prendere due piccioni con una fava potrebbe funzionare in questo caso. Se il paziente alla fine risponde con successo ai neurodermini, ma continua a soffrire di asma, si può considerare di mantenere dupilumab per l’AD e di utilizzare un altro anticorpo per trattare l’asma. “In questi casi, tuttavia, la situazione era sempre tale da finire con due anticorpi per due indicazioni diverse – non ho ancora usato due anticorpi in parallelo solo per l’asma grave”, ha esortato il dottor Korn alla cautela in queste considerazioni.
Anti-TSLP
Molto rari, ma occasionalmente presenti, sono i pazienti che non presentano alcun biomarcatore, cioè che non hanno IgE o FeNO elevate e la cui conta degli eosinofili è bassa. Un motivo potrebbe essere l’assunzione di cortisone. Occasionalmente, però, ci sono pazienti che non hanno questi valori da zero, e per i quali è conseguentemente difficile utilizzare gli anticorpi secondo le approvazioni.
Questo potrebbe essere risolto in futuro con un nuovo anticorpo: La TSLP è una citochina epiteliale il cui anticorpo (tezepelumab) può essere utilizzato per entrare sia nel percorso allergico che in quello eosinofilo e nelle cellule strutturali. “La domanda è in definitiva: funziona anche in modo più ampio e posso usarlo in modo meno differenziato o anche in pazienti in cui i biomarcatori non sono così elevati?”.
È possibile, quindi, che la terapia futura si muova nella direzione di trattare i pazienti che hanno diverse vie con un anticorpo come l’anti-TSLP, che mira molto più in alto e quindi blocca completamente queste vie, piuttosto che utilizzare un biologico che elimina solo una via, secondo le prospettive del dottor Korn.
62° Congresso della Società tedesca di pneumologia e medicina respiratoria e.V. a Lipsia (D), 25-28 maggio 2022.
Letteratura:
- Korn S: Asma grave e terapia biologica – l’agonia della scelta? Simposio “Stato dell’arte dell’asma” nel contesto del Congresso DGP, 26.05.2022.
- Brusselle GG, Koppelman GH: Terapie biologiche per l’asma grave. N Engl J Med 2022; 386: 157-171; doi: 10.1056/NEJMra2032506.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 4(3): 22-24.
