Non è solo la lunghezza d'onda giusta ad essere decisiva.

Le applicazioni della medicina laser come terapia di seconda linea o adiuvante possono essere un’aggiunta preziosa allo spettro di trattamento delle dermatosi infiammatorie. Per ottenere i migliori risultati possibili, le decisioni sul trattamento devono essere valutate caso per caso e adattate alle caratteristiche individuali del paziente.

Kristine Heidemeyer, MD, Inselspital Bern, ha riassunto le attuali scoperte sulle terapie laser per le dermatosi infiammatorie nella sua presentazione al congresso annuale della Società Svizzera per le Applicazioni Laser Medicali (SGML) a Zurigo [1]. Il PDL (Pulsed Dye Laser) in particolare è adatto per le lesioni vascolari cutanee, ma ci sono anche risultati promettenti sui laser IPL (Intense Pulsed Light) e Nd:YAG. “La PDL ha un effetto sui vasi sanguigni, ma influenza anche l’espressione delle citochine e la formazione di collagene”, spiega il relatore. C’è un aumento significativo dell’espressione dell’ormone della crescita TGF-β1, che causa, tra l’altro, un effetto regolatore sulle cellule B e T [2,3].

Alternativa di trattamento e terapia “add on

Soprattutto i pazienti con controindicazioni a determinati principi attivi delle terapie convenzionali possono beneficiare del trattamento laser come alternativa. Ma le applicazioni della medicina laser si sono dimostrate efficaci anche come integrazione della terapia standard. Un vantaggio è che l’effetto è rapido, gli effetti collaterali sistemici sono bassi e non è necessario somministrare una terapia quotidiana [4]. Di seguito viene presentata una panoramica delle attuali scoperte empiriche su diverse aree di indicazione:

Acne: sia l’IPL che il laser Nd:YAG hanno dimostrato di essere efficaci. Per quanto riguarda l’IPL, è stato possibile dimostrare gli effetti antinfiammatori (downregulation del TNF-α e upregulation del TGF-β 1) e un effetto citotossico sul Propionibacterium acnes. Inoltre, il trattamento IPL ha provocato la distruzione dei vasi sanguigni che riforniscono le ghiandole sebacee e una riduzione delle dimensioni delle ghiandole e della produzione di sebo. Il trattamento laser Nd:YAG ha portato alla distruzione delle ghiandole sebacee e alla modulazione dell’infiammazione (riduzione delle citochine IL-8 e dei recettori “toll-like”; aumento dell’espressione del TGF-β 1). In uno studio randomizzato pubblicato nel 2019 (n=30), entrambi i metodi si sono dimostrati efficaci, con l’IPL che si è dimostrato superiore al laser Nd:YAG in termini di riduzione dei sintomi delle lesioni non infiammatorie e di assenza di “flare-up” acneici [5]. Metà dei pazienti affetti da acne facciale sono stati trattati con IPL o laser Nd:YAG in tre sessioni, ciascuna con un intervallo di 2 settimane.

I risultati della terapia possono essere ottenuti anche utilizzando il PDL (laser a colorante pulsato): Oltre alla distruzione del Propionibacterium acnes mediante una reazione ossidativa come risultato dell’assorbimento della porfirina, è stata dimostrata una riduzione dell’infiammazione mediante la distruzione dei vasi sanguigni dilatati e un aumento del TGF-β 1. Inoltre, è stato possibile dimostrare una riduzione significativamente più forte delle lesioni infiammatorie (n=41) rispetto al placebo. Questi effetti sono discussi in modo controverso, poiché ci sono anche studi in cui non è stato possibile dimostrare un miglioramento significativo. Inoltre, le dimensioni del campione degli studi su cui si basano questi risultati erano relativamente piccole [4,6].

Hidradenitis suppurativa: il laser Nd:YAG e l’IPL possono portare a un miglioramento dei sintomi nello stadio Hurley I/II. In uno studio randomizzato su 18 pazienti, l’IPL due volte alla settimana per un periodo di 4 settimane ha ridotto significativamente le lesioni all’appuntamento di follow-up di 1 anno [7]. Gli esiti sono stati valutati mediante esami convalidati e fotografie cliniche giudicate da diversi professionisti indipendenti (affidabilità interrater 0,79). La soddisfazione dei pazienti è stata valutata con una scala Likert ed è stata molto alta. La terapia si è svolta in sessioni bisettimanali per un periodo di 4 settimane. Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, si presume che gli effetti sui processi infiammatori, il debulking e l’attività ghiandolare giochino un ruolo importante [7,8].

Psoriasi: le placche psoriasiche sono caratterizzate da cambiamenti nei microvasi. La PDL ha un effetto sul letto capillare. È stato possibile dimostrare una riduzione del numero di microvasi papillari dermici; non c’è stato alcun effetto nel derma reticolare. La riduzione del numero di microvasi sembra contribuire alla riduzione della gravità della placca. Il derma papillare superficiale ha mostrato una riduzione significativa dei linfociti T CD4+ e CD8+, senza cambiamenti significativi nell’epidermide e nel derma reticolare superiore (probabilmente la vascolarizzazione ridotta porta a un reclutamento ridotto dei linfociti). Gli effetti sulla proliferazione e sulla cheratinizzazione sono discussi in modo controverso. Per la psoriasi ungueale, la PDL è più efficace del laser Eczimer, ma questo non è vero per la psoriasi a placche [9–11].

Psoriasi ungueale: le unghie sono coinvolte nell’80-90% dei pazienti con psoriasi a placche, e questa percentuale è ancora più alta nell’artrite psoriasica [12]. È un problema estetico e può influire negativamente sulla qualità della vita [9]. Il trattamento della psoriasi ungueale con le terapie convenzionali è spesso complicato. Le applicazioni mediche laser hanno mostrato i maggiori effetti sull’ipercheratosi subungueale, mentre per quanto riguarda le fossette (unghie maculate) l’effetto è stato meno pronunciato. La terapia combinata si è rivelata più efficace; la durata dell’impulso non ha avuto alcun ruolo. I tassi di successo del trattamento (misure dei sintomi rese operative dal NAPSI) variavano ampiamente, dal 2% dopo 6 mesi all’86% dopo 1 mese.

Lupus eritematoso: Le manifestazioni cliniche del lupus eritematoso cutaneo (CLE) variano e ci sono diversi sottotipi di questa malattia autoimmune. La PDL ha dimostrato di essere un’opzione di trattamento complementare efficace. In diverse serie di casi e in uno studio controllato randomizzato (n=48), è stato dimostrato un effetto positivo della PDL sul lupus eritematoso discoide cronico. Oltre alla riduzione dell’eritema, l’analisi istologica ha rivelato il seguente cambiamento nei profili di citochine/chemochine: Riduzione di CXL-9, TNF-α, TGF-β, IFN-γ nonché delle cellule CD3+, CD4+, CD8+ e CXCR3+ [13–15]. In uno studio prospettico (n=10) su pazienti con lupus tumidus, la PDL ha portato a una riduzione degli infiltrati linfocitari cutanei in 9 soggetti su 10 [15]. Il trattamento PDL è stato eseguito a una frequenza di 595 nm, è stata utilizzata una dimensione dello spot di 10 mm, la larghezza dell’impulso era di 0,5 ms e la fluenza era di 8 J/cm2. Per valutare i risultati del trattamento, sono state prelevate biopsie prima dell’inizio del trattamento e quattro settimane dopo la terapia e sono state preparate con colorazione ematossilina-eosina (colorazione HE). Gli autori concludono che la PDL è adatta soprattutto per il trattamento di “flares” acuti.

Sclerosi sistemica: in uno studio su 13 pazienti, che sono stati trattati con IPL nella gamma di frequenza di 530-750 nm resp. 555-950 nm ha mostrato i seguenti effetti: miglioramento significativo dell’apertura della bocca (4,1 mm), miglioramento dell’aspetto della maschera, aumento della mobilità delle labbra, facilitazione dello spazzolamento dei denti. Si pensa che questo sia causato da un danno termico alle fibre di collagene, con conseguente allentamento della loro struttura [16].

Sarcoidosi: si tratta di una malattia granulomatosa idiopatica che può colpire diversi organi. Nella sarcoidosi cutanea, le terapie convenzionali spesso non portano all’obiettivo. Soprattutto in questi casi, il trattamento medico laser può essere un’alternativa adeguata. Attualmente esistono solo casi di studio per quest’area di indicazione, che sono riassunti come segue in una revisione pubblicata nel 2018: IPL: miglioramento dei sintomi in 1 caso, PDL: sollievo dei sintomi o remissione in 5 casi, 2 rapporti di casi di terapia fallita, CO2: 4 studi di casi con remissione parziale, QS Ruby Laser: 1 rapporto di casi di sollievo dei sintomi [17].

Granuloma anulare: Esistono diversi metodi di trattamento, anche se si è dimostrato difficile ottenere effetti terapeutici a lungo termine. L’analisi secondaria ha rilevato che negli studi e nelle serie di casi, il sollievo dai sintomi è stato ottenuto nel 65-100% dei pazienti. La fototermolisi frazionata ha mostrato una notevole riduzione dei sintomi in due casi. Con l’uso del laser a eccimeri, la remissione completa è stata riportata in due studi di caso [18].

Fonte: SGML20 Zurigo

Letteratura:

Heidemeyer K: Laser vascolari per le malattie infiammatorie. Kristine Heidemeyer, MD, presentazione di diapositive, SGML20 Laser & Procedures Zurigo, 16.01.2020.
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Liu A, et al. Il laser a coloranti pulsati e la terapia fotodinamica mediata dal laser a coloranti pulsati nel trattamento dei disturbi dermatologici. Dermatol Surg 2012; 38(3): 351-366.
Lekwuttikarn R, et al: Studio randomizzato e controllato diviso in due parti del laser a colorante pulsato 595-nm nel trattamento dell’acne vulgaris e dell’eritema acneico negli adolescenti e nella prima età adulta. Giornale Internazionale di Dermatologia 2017; 56(8), https://doi.org/10.1111/ijd.13631
Monib KME, Hussein MS: Laser Nd:YAG vs IPL nel trattamento delle lesioni acneiche infiammatorie e non infiammatorie. J Cosmet Dermatol 2019, doi: 10.1111/jocd.13278
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